2014—2019年合肥市MTB/HIV双重感染防治情况分析

曹红 邓晓岚 钱冰 张洁莹 陈伟

结核病与艾滋病(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)是威胁全球公共卫生安全的两种重要的传染病。HIV检测阴性而感染结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)者一生患结核病的概率为10%， HIV阳性患者结核病的发生率为50%左右[1]。有研究报道，全球HIV/AIDS患者中大约有30%感染了MTB，结核病是AIDS患者最常见的机会性感染性疾病，已成为AIDS患者死亡的主要原因[2]。我国是结核病疫情高负担国家，同时也是结核病并发AIDS高负担国家，2019年我国HIV/AIDS 患者中结核病检出率为0.8%，结核病患者HIV抗体阳性检出率为1.08%，双向筛查共发现MTB感染/AIDS患者10 920例[3]。由此可见，主动进行双向筛查有利于及早发现和治疗MTB/HIV双重感染患者，对于减少MTB在人群中传播，降低MTB/HIV双重感染患者死亡率意义重大[4]。笔者通过对2014—2019年合肥市MTB/HIV双重感染患者检出率进行分析，了解MTB/HIV双重感染的流行趋势，为更好地控制MTB/HIV双重感染、科学管理感染者提供依据。

资料和方法

一、资料来源

以2014年1月1日至2019年12月31日合肥市各区(县)疾病预防控制中心艾滋病防治科(简称“疾控中心艾防科”)登记并能随访到的HIV/AIDS患者和结核病定点医院登记的结核病患者为研究对象。合肥市有7家结核病定点医院，分别为安徽省胸科医院(省级结核病定点医院)、合肥市传染病医院(市辖区结核病定点医院)、长丰县杨庙卫生院、肥东县人民医院、肥西县人民医院、庐江县人民医院和安徽医科大学附属巢湖医院。其中合肥市传染病医院和庐江县人民医院同时承担市辖区和庐江县HIV/AIDS患者随访治疗工作。长丰县、肥东县、肥西县和巢湖市的HIV/AIDS患者由当地疾控中心艾防科随访治疗。本研究数据来源于合肥市MTB/HIV双重感染防治年报、《结核病信息管理系统》、日常监测记录、艾滋病患者和结核病患者病案核查记录等相关资料。

二、研究方法

1.HIV/AIDS患者结核病筛查：疾控中心艾防科对HIV/AIDS患者进行随访，询问是否有结核病可疑症状，并嘱其前往当地结核病定点医院进行胸部X线摄片(简称“胸片”)检查。对2014—2019年2084例新检出HIV/AIDS患者进行了结核病筛查，既往HIV/AIDS患者进行结核病筛查累计8326例次。对胸片显示有疑似结核病变的HIV/AIDS患者，进行痰抗酸杆菌涂片和痰分枝杆菌培养检查，并结合病史、临床表现、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验等检查结果进行判定，对确诊为结核病的HIV/AIDS患者按照《中国结核病防治规范实施工作指南(2008年版)》[5]要求进行登记、抗结核治疗和管理。

2.结核病患者AIDS筛查：结核病定点医院对就诊的患者询问病史，在患者知情同意的前提下对其进行HIV抗体检测。2014—2019年登记的18 146例结核病患者进行了HIV抗体检测，HIV初筛阳性标本送合肥市疾控中心HIV确认实验室进行确认，确认阳性的患者转诊到患者所在地疾控中心艾防科。

三、相关定义

1.新检出HIV抗体阳性患者：指本年度疾控中心艾防科通过检测发现的HIV抗体阳性患者，不包括结核病定点医院在结核病患者中新检出的HIV抗体阳性患者。

2.既往HIV抗体阳性患者：指截至上一年年底本辖区累计登记报告的HIV/AIDS患者。

3.胸片检查率和HIV抗体检测率：胸片检查率(%)=“HIV/AIDS”患者胸片检查例数/“HIV/AIDS”患者例数×100%；HIV抗体检测率(%)=结核病患者HIV抗体检测例数/结核病患者例数×100%。

四、统计学处理

结 果

一、 HIV/AIDS患者结核病筛查情况

2014—2019年新检出2137例HIV/AIDS患者，2084例进行了结核病筛查，筛查率为97.52%，检出结核病患者24例，检出率为1.15%；既往HIV/AIDS患者进行结核病筛查累计8326例次，检出结核病患者37例。2014—2019年既往HIV/AIDS患者结核病筛查率均高于新检出HIV/AIDS患者结核病筛查率，其中2014—2016年以及2018—2019年各年既往HIV/AIDS患者结核病筛查率与新检出HIV/AIDS患者结核病筛查率比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)，但2017年差异无统计学意义(P>0.05)。2017年和2019年既往HIV/AIDS患者结核病检出率均低于新检出HIV/AIDS患者结核病检出率，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，2014—2016年及2018年各年既往HIV/AIDS患者结核病检出率与新检出HIV/AIDS患者结核病检出率比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 2014—2019年合肥市新检出HIV抗体阳性和既往HIV抗体阳性患者结核病筛查情况

二、结核病患者HIV抗体检测情况

表2 2014—2019年合肥市结核病患者中HIV抗体检测情况

三、MTB/HIV双重感染患者登记治疗情况

2014—2019年共发现25 635例结核病患者，其中73例为MTB/HIV双重感染患者，MTB/HIV双重感染患者占结核病患者构成比为0.28%。《结核病信息管理系统》登记治疗结核病患者25 624例，其中62例为MTB/HIV双重感染患者，另外11例 MTB/HIV双重感染患者未在《结核病信息管理系统》中登记，MTB/HIV双重感染患者《结核病信息管理系统》登记率为84.93%。登记抗结核治疗MTB/HIV双重感染患者62例，成功治疗58例，成功治疗率为93.55%(表3)。

表3 2014—2019年合肥市MTB/HIV双重感染患者登记抗结核治疗情况

四、合肥市辖区及各县MTB/HIV双向筛查情况

合肥市辖区及各县对报告存活的HIV/AIDS患者进行结核病筛查，2014—2019年累计筛查HIV/AIDS患者10 410例次，合肥市辖区、长丰县、肥东县、肥西县、庐江县和巢湖市的HIV/AIDS患者结核病筛查率分别为99.89%(6377/6384)、100.00%(967/967)、98.02%(841/858)、99.72%(721/723)、94.50%(687/727)、99.15%(817/824)，地区间HIV/AIDS患者结核病筛查率差异有统计学意义(χ2=303.967，P=0.000)，长丰县HIV/AIDS患者结核病筛查率最高，庐江县HIV/AIDS患者结核病筛查率最低。2014—2019年共有18 146 例结核病患者开展了HIV抗体检测，合肥市辖区、长丰县、肥东县、肥西县、庐江县和巢湖市结核病患者HIV抗体检测率分别为92.69%(9189/9914)、74.06%(2067/2791)、62.57%(2120/3388)、48.82%(1242/2544)、45.66%(1878/4113)、57.41%(1650/2874)，地区间结核病患者HIV抗体检测率差异有统计学意义(χ2=4525.327，P=0.000)，合肥市辖区结核病患者HIV抗体检测率最高，庐江县HIV抗体检测率最低。

讨 论

WHO发布的《2020年全球结核病报告》估算全球结核病潜伏感染人群接近20亿，2019年全球新发结核病患者约996万例，近几年基本维持在同一水平，其中MTB/HIV双重感染患者占新发结核病患者的8.2%[6]，我国2019年MTB/HIV双重感染患者占新发结核病患者的1.48%[3]。本研究显示，合肥市MTB/HIV双重感染患者占新发结核病患者的0.28%，远低于全球及全国水平，提示合肥市部分MTB/HIV双重感染患者可能未被及时发现。

结核病是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染，李婷等[7]报道的四川省布拖县HIV/AIDS患者中确诊肺结核达到19.10%。 HIV/AIDS患者感染MTB比发生其他机会性感染的风险相对高一些，死亡率也更高[2]。因此，HIV/AIDS患者开展结核病筛查有助于及时发现并治疗结核病患者，降低死亡率，同时可以减少MTB在人群中传播。2014—2019年合肥市HIV/AIDS患者结核病筛查率呈上升趋势,新检出HIV/AIDS患者的结核病筛查率均低于既往HIV/AIDS患者，可能是因为新检出HIV/AIDS患者还没有建立规范的就诊程序，少数患者依从性不高，没有及时到定点医院进行结核病筛查。本研究显示新检出的HIV/AIDS患者结核病检出率为1.15%，远低于甘肃省天水市报道的13.07%[8]，原因可能是合肥市确诊的HIV/AIDS患者，仅通过胸片筛查结核病，但由于HIV/AIDS患者免疫功能的特殊性，仅仅依靠胸片检查可能会漏诊，需要同时增加痰抗酸杆菌涂片、痰分枝杆菌培养以及分子生物学检测，以提高结核病检出率，也有可能是合肥市的结核病疫情实际低于天水市结核病疫情[9-10]。段振华等[4]报道80.4%的双重感染患者是在HIV确诊后1年内发现MTB感染。本研究显示2017年和2019年新检出HIV/AIDS患者中结核病检出率高于既往HIV/AIDS患者结核病检出率。与饶立歆等[11]报道一致。由此可见，对新检出HIV/AIDS患者开展结核病筛查更有意义。需要通过宣传和同伴教育等方式提高新检出HIV/AIDS患者结核病筛查依从性，让新检出HIV/AIDS患者及时到结核病定点医院进行结核病筛查。

《2020年全球结核病报告》[6]估算我国结核病患者中HIV感染率为1.68%。因此，在结核病患者中开展HIV抗体检测是发现MTB/HIV双重感染患者的一个重要措施。合肥市自2010年起在结核病定点门诊对结核病患者开展HIV抗体检测。本研究显示结核病患者HIV抗体检测率为70.81%，明显高于合肥市2011—2013年的检测率[12]。说明合肥市的MTB/HIV双重感染防治工作机制通过不断完善，已经取得了一定的成效。2014—2019年合肥市结核病患者通过检测HIV抗体，发现HIV抗体阳性患者12例，阳性检出率为0.07%，高于陈海峰等[13]报道的0.05%，但低于陈鹏等[14]报道的检出率，可能因为合肥市是艾滋病疫情低流行地区。通过对结核病患者开展HIV抗体检测，虽然可以早发现MTB/HIV双重感染患者，但在艾滋病疫情低流行地区，在所有结核病患者中开展HIV抗体检测发现HIV/AIDS患者。笔者认为不符合卫生经济学成本-效益，建议重点对结核病患者中艾滋病高危人群(如青壮年男性)开展HIV抗体检测[15]。

本研究6年中共发现MTB/HIV双重感染患者73例，但在《结核病信息管理系统》登记并在定点医院治疗的只有62例，通过现场访视了解到有少数HIV/AIDS患者不在结核病定点医院开展结核病筛查，或在就诊时隐瞒已感染HIV，还有HIV/AIDS患者在外地进行治疗，又由于《AIDS信息系统》和《结核病信息管理系统》中患者相关信息不关联，虽然有2家结核病定点医院同时承担艾滋病患者治疗工作，但由于是不同科室的医生负责，疾控中心艾防科和结核病防治机构又没有及时有效的沟通，所以结核病防治机构对11例未登记的MTB/HIV双重感染患者信息不了解，无法及时对他们进行追踪，导致患者不能及时进行抗结核治疗。实际上及时登记治疗的MTB/HIV双重感染患者，大部分都能成功治疗。合肥市成功治疗率达到了93.55%，高于杨妮等[16]的报道，说明及时发现并治疗MTB/HIV双重感染患者可以减少耐药结核病的发生，有效降低MTB/HIV双重感染患者因结核病死亡率，减少MTB在社区人群中的传播[17]。

合肥市MTB/HIV双重感染防治工作总体良好，但地区间有差别。长丰县HIV/AIDS患者结核病筛查率最高，庐江县HIV/AIDS患者结核病筛查率最低。分析原因可能是长丰县HIV/AIDS患者的随访治疗和管理均由长丰县疾控中心艾防科负责，而庐江县HIV/AIDS患者随访治疗由庐江县人民医院负责，医院一般更侧重治疗，对依从性不高的HIV/AIDS患者未能及时督促其去定点医院进行结核病筛查。在结核病患者中筛查 HIV抗体，市辖区HIV抗体筛查率最高，原因可能是市辖区的患者文化程度相对较高、经济条件较好等原因，接受HIV抗体检测的依从性会更高；而庐江县HIV抗体筛查率最低，可能因为庐江县是农业大县，农村人口较多，结核病患者例数也相对较多，文化程度较低、经济状况不好、门诊费用不能报销或报销比例偏低等原因导致结核病患者检测HIV抗体的意愿偏低。建议对负责HIV/AIDS患者随访治疗医院的相关人员加强培训和督导，地方财政将HIV抗体检测费用列入结核病防治专项经费或者将门诊费用纳入医保报销范畴并提高报销比例。

综上所述，采取有效措施提高新检出HIV/AIDS患者结核病筛查依从性，同时结核病防治机构与疾控中心艾防科需要加强沟通，定期召开协调会议，在患者信息不泄露的前提下，实现数据信息共享，将更加有利于合肥市MTB/HIV双重感染防控工作开展。