股静脉穿刺置入血液透析导管并发股动脉撕裂一例

千万斌 袁 丽

（河南国信司法鉴定中心，河南 新乡 453000）

一、病例资料

患者女，63岁，因“慢性肾功能衰竭”收治入院，辅助检查：肝功能：总蛋白59.1g/L↓，白蛋白31.2g/L↓，白球比1.1↓。肾功能检查2018/5/4：尿素氮9.7mmol/L↑，肌酐343umol/L↑，凝血功能：凝血酶时间19.8S↑。予以血液净化，采用Seldinger法左股静脉穿刺置入血透管成功。术中曾行右股静脉穿刺置管，误探右股动脉，予以压迫止血。首次为无肝素透析。穿刺9小时后患者诉穿刺部位疼痛，活动后加重，查体：血压100/60mmHg，右下肢穿刺部位明显肿胀，有瘀斑，测大腿围55cm，足背动脉搏动正常，床边彩超未见明显活动性出血。局部按压、止血治疗。穿刺16小时后，患者大量出汗，血压降至60/40mmHg，心率75次/分，补液后血压升至70/50mmHg。穿刺19小时后，患者突发意识障碍，呼之不应，呼吸减慢，对光反射减弱，血压测不到，立即给予胸外按压等相应的抢救措施，最终抢救无效，于穿刺24小时后死亡。

二、法医学检查

尸体解剖：右大腿较左大腿肿胀，右侧大腿周径53cm，左侧大腿周径48cm，左大腿近腘窝见2.5cm×1.5cm的皮下青紫。左侧腹股沟见一穿刺痕，其周见12cm×1.5cm的皮下青紫；右侧腹股沟见17cm×3cm的皮下青紫。双侧腹腔可见450ml血性积液，右侧腹膜后及腹壁可见24cm×12cm×10cm的血肿。沿血管走形分离腹主动脉、髂动脉、股动脉，右侧腹股沟穿刺孔对应处股动脉外膜见血栓附着，关闭上下两端，从一侧用注射器注水，见血栓附着处股动脉有液体溢出。

组织病理学检查：右侧股动脉见长0.8cm的横行破口，破口周围未见粥样硬化斑块，内膜见红细胞浸润，外膜见血栓形成及炎细胞浸润；多器官贫血貌；肾表面凹凸不平，广泛性肾小球及间质纤维化，大量的管型；肝细胞片状坏死；冠状动脉左前降支病变IV级，心肌灶性纤维化。

鉴定意见：患者符合在患有重度冠心病的基础之上因右侧股动脉撕裂致失血性休克导致死亡。其自身慢性肾功能衰竭、肝细胞坏死对其死亡起了一定程度的辅助作用。

三、讨论

（一）血液透析［1］是目前终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者延续生命的重要手段，它通过清除患者体内蓄积的液体和毒素来代替肾脏功能。血液透析的通路主要有两种，一种是颈内静脉通路，另一种是股静脉通路。颈内静脉置管术常见的并发症有刺激迷走神经、空气栓塞、血气胸、血肿压迫窒息。超声引导下的股静脉穿刺置管是目前常用的且比较成熟的穿刺方法，常见的并发症［2］有穿刺部位血肿（见图1）、大出血、动脉瘤、腹膜后出血、股髂静脉血栓性静脉炎、感染、导管残端遗留血栓、股动静脉瘘等。超声引导下的股静脉穿刺置管术［3］目前技术已经比较成熟，相较于传统定位法和彩超定位法均有明显的优势。超声引导可显著降低穿刺相关并发症，但是对于操作者来说，熟练掌握股三角解剖学结构也是至为重要，在充分了解解剖结构的基础上辅以超声引导，才能提高穿刺的一次成功率。误穿股动脉后导致血肿或者动脉瘤较多见，而本例中患者于穿刺后出现了股动脉的横行撕裂，继而大量出血休克，最终导致死亡。患者自身多发疾病：重度冠心病（冠状动脉左前降支病变IV级）、肾功能衰竭（颗粒性固缩肾）、肝功能不良（肝细胞大片坏死）、高血压3级、甲状腺功能减退，患者年纪较大加以这些基础疾病，血管状态和凝血功能均较差，误穿股动脉后由于血管的压力作用很容易导致股动脉的横行撕裂。右侧股动脉病理学检查未见粥样硬化斑块，故可排除自身原因导致的肱动脉撕裂（见图2）。

图1 穿刺部位腹膜后血肿

图2 右侧股动脉破口

（二）超声引导下的股静脉穿刺置管术应用十分广泛，常见的超声引导方式为短轴、长轴、斜轴平面三种［4］。短轴平面穿刺探头垂直股静脉，因此可以清晰地显示股静脉、股动脉及周围相关解剖结构，只能显示一个截面，针尖与针体无法正确快速区分，并且短轴平面无法较为精确的设计穿刺的角度及深度，其穿刺过程慢，穿刺时间长，一次成功率在35%左右。长轴平面穿刺探头与血管走形平行放置，可以清晰地显示血管长轴面，可以较为准确的设计穿刺角度及深度，并能够准确的区分针尖和针体，但由于探头平行与血管走形，故无法显示股静脉、股动脉及周围的解剖结构，其一次成功率在57%左右。斜轴平面是在短轴平面的基础上旋转探头再次定位，可以显示股静脉、股动脉及周围解剖结构，可以清晰的显示针体和针尖，给穿刺者提供了更大的调整空间，穿刺精确性更高，耗时更短，一次成功率较短轴和长轴穿刺更高，并能够降低穿刺并发症的发生率。

（三）静脉穿刺之后，对穿刺部位进行压迫止血，凝血功能不良者可相应延长压迫止血时间。为避免穿刺后出血，应关注患者有无腹股沟不适、穿刺及附近部位的瘀斑、腿围的增粗、足背动脉的搏动情况、突然出现的大量腹水以及休克、休克前症状（血压降低、心率增快、大汗、烦躁、意识丧失），监测患者生命体征，可行超声协助判断。如果彩超提示无活动性出血，而患者出现相应的出血性休克的症状时，不可盲目相信彩超结果，要引起重视并积极处理。已经确定穿刺部位出血，用多层纱布在出血点加压包扎，同时进行血型匹配、建立静脉通道，积极补液后患者症状、体征仍无明显好转，宜尽早送外科进行血管修补。