国医大师杨春波辨治慢性泄泻经验

何友成，杨正宁，黄铭涵，胡光宏

国医大师杨春波辨治慢性泄泻经验

何友成1，杨正宁2，黄铭涵1，胡光宏1

1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122

杨春波教授为全国第三届国医大师，擅长诊治脾胃相关疾病。杨老认为“脾胃湿热”是慢性泄泻的重要病机，湿热久稽、脾肾不足、肝失疏泄是慢性泄泻缠绵难愈、易于复发的关键。临床上，杨老重视察舌诊脉，认为应从“三因制宜”角度辨识慢性泄泻，善以虚实寒热、体质脏腑为辨证纲目，强调辨证过程需重视虚实主次关系，处方用药善清化湿热，并灵活佐以健脾益肾、理气舒络、运脾消导、安神之法。本文结合杨老治疗慢性泄泻的验案，阐述杨老辨治本病的临证思路，以期对临床诊治有所启发。

名医经验；杨春波；国医大师；慢性泄泻

临床上，慢性泄泻以反复排便次数增多（每日不少于3次），粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主要表现，病程一般在2个月以上[1]。目前，西医治疗多使用止泻药、微生态制剂、抗抑郁药等[2-3]，虽有一定疗效，但停药后易复发。而中医辨证论治则有一定优势。福建中医药大学附属第二人民医院名誉院长杨春波教授为全国第三届国医大师，从医近七十载，对慢性泄泻诊治有独特见解，兹结合案例介绍如下。

1 病因病机

临床上，慢性泄泻因病程较长，且受体质、饮食、环境等因素影响，可出现虚实互见、寒热错杂、脏腑同病、他病并存的情况，不同证型间或互有交叉、相互转化，或伴有其他疾病证候，或兼夹痰饮、湿浊等病理产物，故病因病机复杂，难以一证一方概之。

杨老认为，分析自然、社会环境及病患群体体质、病证的共性和个性特征，需重视“三因制宜”[4]。①因地制宜：福建地区亚热带季风性气候显著，年均温度高，降水丰沛，河网密布，空气湿度大，且饮食习惯偏于甜腻生冷，易致外湿弥漫、内湿氤氲，内外合邪，损脾碍胃，酿湿生热，故临床所见慢性泄泻患者多兼见脾胃湿热。②因人制宜：泄泻主病之脏在脾，且久泻更易伤脾，故气虚质为本病患者常见体质共性。另因福建地域及饮食特点，本地区人群湿热质尤为常见，故临床辨治本病，还需兼顾个性，把握不同患者体质的差异性。③因时制宜：《素问•宝命全形论篇》有“人以天地之气生，四时之法成”，故临证需兼辨四时节气与昼夜更替之阴阳变化。如长夏之季，阳气升发在外，气血趋表，腠理疏松，汗出涔涔，复因恣食生冷，湿邪内生，久则蕴脾化热，肠道泌别清浊、传化功能失司，遂成湿热久泻。

在病机方面，杨老倡“脾胃湿热”理论，认为“脾胃湿热”是慢性泄泻的重要病机，湿热留稽、脾肾不足、肝失疏泄是久泻缠绵难愈、易于复发的关键[5]。①湿热留稽：脾胃湿热为外感湿热、内伤饮食所致。外感湿热，循经入里，终归脾胃；内伤饮食或因脾胃素弱，致脾胃运化、升清降浊功能失调，“脾湿”与“胃热”并见，湿热相合，如油入面，胶结难解，故易留恋为患；又湿热兼具阴阳两性，可随体质从热化或寒化，甚则耗气、损阳、伤阴、亏血。②脾肾不足：主要表现为脾胃气虚，肾中元阴元阳不足。日常饮食起居失宜，或久病失治、误治，或年老体弱，或素体禀赋不足等，均可致脾胃亏虚，甚则累及于肾，肾之阴阳虚损，如釜底无薪、釜中无水，致脾胃燥湿不济，纳运失司，水反为湿而谷反为滞，湿滞内停，脾胃升降失常，清浊不分，水谷夹杂而下，发为久泻。③肝失疏泄：因社会生活节奏加快，患者受工作及生活压力影响，或肝气郁结，疏泄失职，或肝郁化火，肝气亢逆，表现为郁怒不发或急躁易怒，久则肝横逆犯脾，脾失健运，大肠传化失司而发为“痛泻”。若经久不治，脾虚日甚，气血化生不足，则肝血不足，肝气虚弱，升发无力，而发为气虚下陷之久泻。

2 辨治

杨老认为，察舌诊脉对于辨识本病病机极为重要，舌脉可以佐证本病的症状、体征，明晰病邪性质及证候的虚实寒热。杨老辨证重视以虚实寒热为纲，脏腑体质为目，举纲张目以论治。治疗原则注重虚实主次关系，如邪实偏盛，则祛邪为先，佐以扶正；邪气消散，正虚凸显，则改以扶正为主，兼清余邪。

2.1 分型论治

2.1.1 脾胃虚弱，湿热蕴肠

证见大便黏腻不爽，气味臭秽，肛门灼热，里急后重，口干苦，喜饮，平素神疲困倦，面黄油腻，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜清热化湿、健脾调气。方用杨氏清化肠饮合达原饮、四君子汤化裁。杨氏清化肠饮乃杨老创制，由茵陈、白扁豆、黄连、厚朴、佩兰、豆蔻、薏苡仁、赤芍、仙鹤草、地榆炭组成。

2.1.2 脾虚食滞，胃肠蕴热

证见大便酸臭，脘腹痞满，食欲不振，纳少，不知饥，平素神疲困倦，面黄形瘦，舌淡红，苔微黄腻，脉细弱。治宜健脾消导、清化湿热。方拟《证治准绳》健脾丸合清化肠饮加减。

2.1.3 脾阳不足，寒湿内蕴

证见平素大便稀溏或质软、不成形，气味不甚臭秽，脘闷腹痛，喜温喜按，口淡喜呕，肢冷神疲，舌淡红，苔白腻，脉濡缓。治宜温中健脾、祛湿止泻。方选理中丸合平胃散、藿香正气散加减。

2.1.4 脾虚夹湿，中气下陷

证见大便时溏时泻，迁延反复，经久不愈，甚则脱肛，脘闷食少，稍进油腻则便数增多，平素神疲困倦，少气懒言，面黄少华，舌淡，苔白腻，脉细弱或虚缓。治宜健脾益气、化湿升阳。方用参苓白术散合补中益气汤加减。

2.1.5 肝郁脾虚

证见腹痛欲泻，泻后痛减，每于情绪紧张或忧郁恼怒时反复发作，伴腹中雷鸣，知饥纳少，舌淡红，苔薄白，脉弦。治当调和肝脾。方以痛泻要方加减。

2.1.6 脾肾不足

证见粪质稀溏，甚则完谷不化，平素神疲困倦，形寒肢冷，但时有烘热汗出，心烦易怒，或伴腰膝酸软，小溲清长，夜尿频多，舌淡，苔白，脉沉细缓。治宜健脾益肾。方用四君子汤合黄芪、黄精、菟丝子、淫羊藿、益智仁加减。若为典型五更泄者，亦参用理中丸合四神丸加减。

2.2 辨治特色

杨老辨治本病，概之有以下特点：①善于祛湿，尤重清化。本病常用的祛湿之法有健脾淡渗、芳香化湿、苦温燥湿、苦辛泄湿等。健脾淡渗之品，如茯苓、白扁豆、薏苡仁等，既可渗利湿邪以祛邪，又可健脾益气以扶正。若伴小便短赤、淋沥涩痛，乃湿热蕴结下焦，亦须用泽泻、车前草等以清利湿热，但每多伍以白芍、炙甘草酸甘化生气阴，以防苦寒淡渗之品耗气伤津。对湿重、苔厚腻、脘闷呕恶者，需酌用苦燥之品。偏寒则宜苦温燥湿，药用苍术、槟榔、草果、豆蔻、厚朴、砂仁等；湿热则应苦寒燥湿，药用黄芩、黄连、茵陈、仙鹤草等。对湿轻、苔腻、身重者，多用叶类药以芳香化湿，如佩兰、藿香等。但杨老尤重清化之法，其经验方清化肠饮适用于湿热蕴肠证，方以茵陈、黄连苦寒燥湿，白扁豆、薏苡仁健脾淡渗，厚朴、豆蔻苦温燥湿，佩兰芳香化湿，仙鹤草、地榆炭清肠止泻。全方化湿而不温燥，清热而无伤阳之嫌。若遇肠鸣漉漉，或食已即痛泻，此为脾虚夹湿兼风动，治宜健脾渗湿之余，佐以苦辛泄湿，药如防风、荷叶、厚朴等。②重视健脾益肾。脾虚乃久泻的关键病机，故无论何种主证之久泻，均酌加健脾之品，如白扁豆、薏苡仁、茯苓、白术等。部分患者泄泻日久，脾病及肾，致肾阴阳不足，则兼顾培补元阴元阳，药用黄精、菟丝子、淫羊藿、益智仁等。③兼顾运脾消导、调气舒络。久泻则脾胃亏虚，纳运失司，水谷饮食难消，可见或不知饥，或多食则脘痞、便泄甚则完谷不化，宜酌加运脾消导之品，如神曲、山楂、谷芽、麦芽等；而泄泻日久，易耗伤气血、损及阴阳，兼湿热邪实留恋，虚实夹杂，更易致气滞肠络瘀阻，可见腹满、舌质兼瘀象，常酌以厚朴、赤芍等调气舒络。④不忘安神。慢性泄泻或因情志不调，或耗伤气血，或损阴伤阳等，可致阴阳失交，心神不宁。此时可佐以宁心安神之品，常用龙骨、牡蛎、琥珀、茯苓等。

3 典型病例

案例1：患者，女，51岁，2019年2月15日初诊。反复大便溏薄4个月，肠镜示“慢性结肠炎”，曾服中药治疗，疗效不佳。刻下：大便稀溏、日行三四次，每于晨起、情绪紧张、饭中或饭后即作，便前下腹闷痛、肠鸣，便后痛减觉舒，右胁痛，脘腹胀闷，餐后加重，疲乏，心烦易怒，口干苦，不知饥，纳少，眠差、每晚仅睡4 h，小便调，舌淡黯，苔白腻而微黄，脉左弦右缓。辨证属肝脾不调、脾虚湿盛，兼郁热、血瘀。治法：健脾渗湿、调和肝脾、清解郁热。处方：党参15 g，茯苓15 g，白扁豆12 g，白术9 g，陈皮6 g，赤芍9 g，防风3 g，黄连3 g，焦山楂9 g，炒麦芽、炒谷芽各15 g，仙鹤草30 g，地榆炭12 g，砂仁4.5 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年2月22日二诊：大便偶可成形、日行二三次，便前下腹闷痛减轻，脘腹胀闷、右胁痛、疲乏减轻，但复觉中脘嘈杂不舒，食欲转佳，但夜寐如前，余如前。守方去白扁豆、白术、地榆炭，加龙骨（先煎）15 g、牡蛎（先煎）15 g、琥珀4.5 g。继服7剂。

2019年3月1日三诊：大便基本成形、质地稍软、日行二三次，便前下腹闷痛、脘腹部胀闷、嘈杂明显减轻，仍口干口苦，自觉心烦不甚以往，精神可，疲乏减轻，纳可，夜寐稍有改善，脉左弦（紧张度较前有所减轻）右缓，余同前。守方去黄连、陈皮，加黄芩4.5 g、佩兰10 g，继服7剂。

2019年3月8日四诊：大便基本正常、日行二三次，已无明显便前腹痛、脘痞、嘈杂，口干苦大为减轻，偶遇琐事仍有心烦急躁，但可较快自我平复，夜寐有5～6 h，醒后可缓缓入睡，舌淡红黯，苔白而微腻，脉左细右缓。守上方继服7剂后，诸症基本消失，舌淡红黯，苔白而微腻，脉细缓。予参苓白术散善后。

按：本案患者乃肝脾不调、脾虚湿盛，兼有郁热、血瘀，其病在大肠，而涉肝脾两脏，以脾胃气虚为本，肝郁、湿盛、郁热、血瘀为标。脾虚肝郁，湿邪内盛，故见泄泻脘闷、胁腹作痛、疲乏纳少等；肝郁化火，上扰心神，故心烦易怒、口干苦、夜寐不宁；舌淡红黯、苔白腻微黄、脉象左弦右缓，为脾虚肝郁、湿邪内盛，兼有郁热、血瘀之佐证。故治疗首重健脾，实土以御木乘，疏肝、柔肝次之，再遣祛湿清热、运脾消导、敛肠止泻之品对症治疗。方中党参、茯苓、白术、白扁豆，取参苓白术散之意，益气健脾、祛湿安神，共为君药；合痛泻要方，以陈皮理气燥湿，赤芍柔肝活血，防风疏肝、醒脾、胜湿，还可升发清阳，三者既助君药健脾祛湿之功，又调肝活血以兼顾肝“体阴用阳”特性，为臣药；黄连清热燥湿，焦山楂、炒麦芽、炒谷芽消导、疏肝、活血，仙鹤草、地榆炭清肠止泻，六药联用以治标，共为佐药；砂仁化湿和中，为使。二诊时，诸症缓解，大便质地改善，但夜寐如前，复有中脘嘈杂等，遂守方暂去地榆炭、白扁豆，加琥珀镇心安神，龙骨、牡蛎平肝潜阳、重镇安神，且制酸和胃。三诊时，嘈杂减、寐转佳，但仍口干口苦，虑其口干应为脾虚湿盛、津不上承，口苦为肝胆郁热，故易陈皮为佩兰以治口味异常，易黄连为黄芩以清肝胆郁热。四诊时，诸症续减，故守方巩固后，予参苓白术散善后，扶正健脾，清退余湿。

案例2：患者，女，60岁，2020年4月17日初诊。反复便溏3年余。刻下：大便溏软、2～4次/d，伴中脘痛，口干，畏冷，时有烘热，知饥欲食，寐差多梦，小溲短赤涩痛，舌淡红黯，苔黄腻干，脉左弦、右细缓。辨证为湿热内蕴。治法：清化湿热、调气舒络，兼宁心安神、泻热通淋。方药：茵陈12 g，白扁豆12 g，黄连3 g，茯苓10 g，木瓜10 g，豆蔻4.5 g，仙鹤草20 g，地榆炭15 g，川芎10 g，煅龙骨（先煎）15 g，煅牡蛎（先煎）15 g，琥珀6 g，泽泻10 g，炒白芍10 g，炙甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

2020年4月24日二诊：大便溏、每日1次，自诉复诊前两日贪食荤腥食物后偶发中脘胀痛，不知饥，无口干口苦，寐转佳，小便淋沥涩痛改善，舌稍红，苔黄腻，脉左弦、右细缓。复查尿常规示：白细胞2+，潜血+。急则治标，治以清化理气、消食舒络为主。方药：茵陈10 g，白扁豆12 g，茯苓15 g，黄连3 g，枳壳10 g，砂仁4.5 g，焦山楂12 g，麦芽、谷芽各15 g，泽泻10 g，蒲黄10 g，炒白芍10 g，炙甘草3 g。继服7剂。

2020年5月8日三诊：便溏明显缓解、1～2次/d，脘痛改善，无口干口苦，但觉畏冷、烘热，腰酸，纳可，小便好转，夜尿3～4次，寐安，舌淡红黯，苔薄黄、根黄腻，脉左弦、右细缓。治宜健脾益肾、清化湿热。方药：黄精15 g，茯苓15 g，白术10 g，菟丝子10 g，茵陈10 g，砂仁4.5 g，黄连3 g，仙鹤草15 g，地榆炭15 g，枳壳10 g，泽泻10 g，蒲黄10 g，炒白芍10 g，炙甘草3 g。继服10剂。

2020年5月18日四诊：大便基本正常、唯质地偏软，中脘胀痛若失，腰酸、畏冷、烘热明显减轻，小便短赤涩痛续减，夜尿2～3次，纳可寐安，舌淡红黯，苔薄黄，脉左弦、右细缓。守方继服7剂后，以参苓白术散巩固善后。

按：本案患者以“反复便溏3年余”为主诉，主证属湿热内蕴、脾肾不足。脾胃亏虚，运化失权，升降失调，清浊不分，湿热蕴肠，故大便溏；湿热中阻，胃失和降，故见中脘闷痛；湿热内蕴，津不上承，故口干；湿热蕴结下焦，故小便短赤涩痛；肾之阴阳两虚，阳虚则寒，阴虚则热，故畏冷、烘热并存；湿热上扰心神，故寐差多梦；舌淡红黯、苔黄腻干、脉左弦右细缓，为湿热内蕴，兼夹血瘀、气滞之征象。总之，本案虽有脾肾虚损，但湿热上扰心神、下注膀胱，故治宜理脾清化、调气舒络为先，待湿热消退，改健脾益肾之法以图全功。初诊方中茵陈清利湿热、黄连苦寒燥湿，共奏理脾清化之功，同为君药；白扁豆、茯苓健脾渗湿，豆蔻化湿行气，木瓜和胃祛湿，俱为臣药；仙鹤草、地榆炭清肠止泻，煅龙骨、煅牡蛎、琥珀重镇安神，川芎为“血中气药”，功可理气活血，泽泻泄热通淋，共为佐药。炒白芍之用，其意一为合炙甘草为芍药甘草汤，酸甘化阴，既可止痛，又防前药耗气伤阴；二为合川芎、泽泻、茯苓，有“当归芍药散”之意，功可养血柔肝、健脾利湿、通淋止痛。二诊时，患者泄泻频次减少，小便淋沥涩痛改善，但于饮食不慎后出现中脘胀痛、不知饥等症，结合舌脉，辨为湿热内蕴，兼食滞内停、气机阻滞，故治以清化理气、消食舒络为主。因夜寐转佳、便溏次数减少，故去龙骨、牡蛎、琥珀、仙鹤草、地榆炭等，加焦山楂、麦芽、谷芽消食和胃，枳壳理气宽中，易川芎为蒲黄散瘀通淋，易豆蔻为砂仁化湿开胃。三诊时，诸症明显改善，唯大便溏软，苔由厚转薄，而畏冷、烘热、腰酸等脾肾不足转为主要矛盾，说明湿热渐消，病势已缓，故以治本为主，培补脾肾。方中君以黄精、白术、茯苓、菟丝子健脾益肾；臣以茵陈、砂仁、黄连清化湿热而退余邪；佐以仙鹤草、地榆炭、泽泻、蒲黄分消湿热于前后二阴，予湿热邪气出路，枳壳理气消胀；使以炒白芍、甘草，酸甘化阴、调和诸药。四诊时效不更方，再进7剂后以参苓白术散善后巩固。

4 小结

杨老认为，慢性泄泻的辨治需因地、因人、因时把握其病机共性和特性，还应认识到“脾胃湿热”是本病的重要病机，湿热留稽、脾肾不足、肝失疏泄是慢性泄泻病程缠绵、易于复发的关键。治疗上，需以虚实寒热、脏腑体质为纲目辨证施治，注重把握证候虚实主次关系的基本原则。邪实偏盛，则以祛邪为先，佐以扶正；正虚凸显，则以扶正为主，兼清余邪。用药方面，杨老重视祛湿、理气舒络、健脾益肾、运脾消导、安神之品，尤重清化，且立“清化湿热”法，创清化肠饮治疗久泻之湿热蕴肠证者。此外，杨老临证重视察舌诊脉，认为舌脉可较为客观反映邪正特点，有助于把握病因、病机，提高辨证论治的准确性和精确性。

[1] 张声生,王垂杰,李玉锋,等.泄泻中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中医杂志,2017,58(14)：1256-1260.

[2] SIMRÉN M, TÖRNBLOM H, PALSSON O S, et al. Management of the multiple symptoms of irritable bowel syndrome[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol,2017,2(2)：112-122.

[3] 刘凯杰,王红.慢性腹泻的诊断和治疗[J].中华全科医师杂志,2018, 17(10)：770-773.

[4] 王文荣,杨春波.脾胃湿热证治思路及用药经验[N].中国中医药报, 2017-01-02(004).

[5] 杨春波,骆云丰,任彦,等.杨春波教授辨治脾胃湿热临证法要[J].中国中西医结合消化杂志,2019,27(7)：483-484.

Experience of National TCM Master Yang Chunbo in Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Diarrhea

HE Youcheng1, YANG Zhengning2, HUANG Minghan1, HU Guanghong1

Professor Yang Chunbo, the third national master of TCM, specializes in diagnosis and treatment of spleen and stomach related diseases. He points out that the important pathogenesis of chronic diarrhea is “spleen-stomach damp-heat”. The key reason why chronic diarrhea tends to relapse and hard to heal is long-time retention of dampness and heat, spleen-kidney deficiency and liver dysfunction of conveyance and dispersion. In clinic, Professor Yang attaches great importance to the tongue and pulse diagnosis, considers that chronic diarrhea should be distinguished and understood from the perspective of “treatment in accordance with three categories of etiologic factors”. He is good at using asthenia and sthenia, cold and heat, constitution, and viscera as the outline of syndrome differentiation, and emphasizes the primary and secondary relation of deficiency and excess. Professor Yang is expert at prescribing and medication to clear away heat and dampness combined flexibly with the methodsof strengthening the spleen and benefiting kidney, regulating qi and dredging meridian, helping the transforming function of the spleen, promoting digestion, removing food retention and tranquilizing the mind. This article elaborated on Professor Yang’s clinical thinking of syndrome differentiation and treatment on this disease by combining his cases of treating chronic diarrhea in the hope of enlightening clinical diagnosis and treatment.

experience of famous doctors; Yang Chunbo; national TCM master; chronic diarrhea

R259.744

A

1005-5304(2021)08-0124-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202007400

国家中医药管理局全国中医药创新骨干人才培训项目（2019年）；福建省中医药科研课题（2017FJZYJC206）；福建省卫健委中青年骨干人才培养项目（2019-ZQN-79）

黄铭涵，E-mail：huangminghan2010@163.com

（收稿日期：2020-07-20）

（修回日期：2020-08-17；编辑：梅智胜）