粘弹剂在下泪小管断裂修复手术断端定位的应用

胡 盼，蒋世春，杨玉琼，黄 菊，曹 婷

陆军军医大学大坪医院眼科，重庆 400042

泪小管断裂(canalicular laceration,CL)是眼科常见的眼创伤之一，约占各种眼睑裂伤的16%[1]。眼睑的泪道区域没有睑板和周围结缔组织保护，因此眼睑及面部钝击伤常间接导致泪小管断裂[2-4]。如不及时将断裂的泪小管吻合，将会出现永久性溢泪、眼睑畸形愈合、睑外翻等并发症[5]。目前，手术显微镜下泪小管吻合术已被认为是修复泪小管断裂的标准方法，通过识别泪小管断端给予精确修复，并放置临时支架，防止愈合过程中瘢痕形成而导致狭窄，达到重建泪小管、恢复泪道通畅的目的[6-7]。通常认为在受伤后48h内进行手术吻合效果较好。如何快速准确定位泪小管鼻侧断端是成功吻合泪小管的关键，尤其是当下泪小管断端>6.5mm时，鼻侧断端常回缩至内眦深部，使得定位更加困难[8-9]。临床上寻找泪小管鼻侧断端的方法较多，有直视法、测距法、泪道探针法、猪尾钩法、注液法、泪囊切开法[5]，直视法及注液法有一定的局限性，而其他方法可能会不同程度损伤正常组织。粘弹剂为高纯度透明质酸钠和生理缓冲平衡盐组成的无色透明凝胶状溶液，是眼科手术不可缺少的软性手术工具[10]。利用粘弹剂(1mL/支，上海其胜生物制剂公司)从上泪小点注入，逆向寻找下泪小管断裂鼻侧断端，操作简单，方便快捷。

临床资料

1 一般资料回顾性分析2019年8月—2020年9月笔者医院眼科收治的单纯下泪小管断裂患者共126例，排除采用直视法寻找到鼻侧断端的患者15例，余111例。其中男性66例，女性45例；年龄19～68岁，平均35.7岁；道路交通伤18例，利器伤31例，拳击伤23例，钝挫伤39例。将111例患者采用抛硬币的方法分为观察组、对照组，观察组57例，对照组54例。本研究经笔者医院医学伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

2方法

2.1下泪小管断端定位方法 患者均由同一名主治医师在显微镜下进行吻合手术，观察组患者从上泪小点注入粘弹剂寻找泪小管鼻侧断端进行定位，对照组患者采用从上泪小点注入生理盐水寻找下泪小管鼻侧断端进行定位。

2.2手术方法 清理创面异物及渗出物，用阿米卡星稀释液冲洗结膜囊及创面后，常规眼科手术消毒铺巾，充分暴露伤口，麻醉。寻找泪小管断端时，首先用棉签擦拭干净下泪小管鼻侧断端部位的血液等组织液，如有明显出血，则用压迫止血或电凝止血。充分暴露伤口，压迫泪囊区。对照组从上泪小点注入生理盐水，从鼻侧下泪小管断端反流出的生理盐水，定位下泪小管鼻侧断端；观察组从上泪小点注入粘弹剂，从鼻侧下泪小管断端反流出粘弹剂，定位下泪小管鼻侧断端。两组患者均采用双泪小管置管法，分别从上下泪小点植入泪道扩张引流管，用6-0缝线进行下泪小管两侧断端吻合，缝合皮下组织及皮肤对位美容缝合。典必殊眼膏点眼，包扎。术后6个月拔管，并进行泪道冲洗，以判断吻合效果。

2.3观察指标 对比两组患者泪小管鼻侧断端定位时间：从创面冲洗结束开始至找到泪小管鼻侧断端为止；比较两组患者术后6个月拔管时泪道冲洗结果。

4结果两组患者年龄、性别构成比、受伤类型等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者泪小管鼻侧断端定位时间比较见图1，观察组明显少于对照组(P<0.05)；两组患者术后6个月泪道冲洗结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。典型病例见图2。

表1 两组患者基线资料情况比较

表2 两组患者泪小管鼻侧断端定位时间和泪道冲洗结果

图1 两组患者泪小管定位时间分布

图2 患者男性，21岁，右眼睑钝挫伤，诊断为右眼下泪小管断裂，于2020年5月15日在全麻下行右眼小泪小管断裂吻合、泪道探查、泪道置管术后，皮肤对位美容缝合。a.右眼下泪小管断裂; b.右眼泪道置管; c.术后图片

讨 论

泪小管因其特殊的解剖位置，眼睑创伤常伴有泪小管断裂，尤其以单纯下泪小管断裂最为常见，泪小管裂伤后常缩短至组织内，术中可能无法定位泪小管鼻侧断端，且愈合后容易出现瘢痕[5]。在单纯下泪小管断裂修复手术中，临床上也常用猪尾钩法、泪道探针法、泪囊切开法寻找泪小管鼻侧断端，但此类方法均会损伤上泪小管等正常组织。粘弹剂因其良好的物理切变性和生物相容性，具有临时支撑手术空间的作用，可使组织免于受手术器械的机械损伤，起到保护角膜内皮，减少手术并发症的作用[10]。

本研究显示观察组下泪小管鼻侧断端定位时间明显少于对照组(P<0.05)，该方法较对照组能快速定位鼻侧端下泪小管断端，明显缩短了手术时间，是提高手术成功率的有效方法。观察组利用了粘弹剂的粘滞性，从上泪小点注入粘弹剂，在显微镜下可见从鼻侧下泪小管断端反流出的粘弹剂，从粘弹剂溢出处，定位下泪小管鼻侧断端，即可见到挛缩的泪小管管口，即内壁光滑的泪小管断端。从上泪小点注入粘弹剂，可支撑泪小管，同时凝胶状物质流出，不易与周围组织液混淆，故在显微镜下容易辨别，可快速逆向定位下泪小管鼻侧断端。而对照组采用从上泪小点注入生理盐水的方法进行下泪小管鼻侧断端定位，由于组织损伤，水肿，注入的生理盐水迅速从下泪小管鼻侧断端流出，并且与周边渗出液、血液混合，模糊手术视野，导致下泪小管鼻侧断端无法定位，往往不易找到。

综上所述，在单纯下泪小管断裂修复手术中，从上泪小管注入粘弹剂定位下泪小管鼻侧断端用时短、操作简单、损伤小，值得临床推广。