单一髂腹股沟入路联合顺行拉力螺钉治疗髋臼骨折

刘 东，王志强，阳 波,李 磊,温 洋

髋臼骨折多为高能量创伤所致的严重损伤，多数有明显移位。髋臼骨折Letournel-Judet分型中累及后柱的复杂骨折约占髋臼骨折发病率的47.7%，其手术治疗挑战很大[1]。近年来髋臼骨折一般采取单一手术入路[2-5]，但在髂腹股沟入路下如何对髋臼后柱及四边体进行暴露复位固定、怎样利用外侧窗后置拉力螺钉是治疗的难点。本研究回顾性分析2018年1月～2019年6月我科采用单一髂腹股沟入路结合顺行拉力螺钉治疗的8 例髋臼骨折患者资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组8例，男5例，女3例，年龄 35～66(43.5±12.5)岁。右侧5例，左侧3例。受伤原因：坠落伤3例，交通伤5例。根据Letournel-Judet髋臼骨折分型：双柱骨折4例，前柱伴后半横行骨折3例，横行骨折1例。合并症：糖尿病1例，风湿性心脏病1例。合并伤：同侧大腿近端外侧皮肤撕脱伤并下肢深静脉血栓形成1例，同侧尺桡骨骨折1例。患者头部、胸部和腹部均无明显损伤。伤后至手术时间4～12(7.0±3.6)d。

1.2 术前准备患者入院后病情相对稳定时给予股骨髁上骨牵引。1例患者因患侧大腿皮肤撕脱伤急诊行清创缝合负压引流术，因髋臼双柱骨折，股骨头严重中心性脱位在麻醉下行股骨头中心性脱位牵引手法复位，合并下肢深静脉血栓形成由专科医师安置下腔静脉临时滤网。糖尿病者使用胰岛素控制血糖；风湿性心脏病者充分完善术前相关检查，请专科会诊，评估心功能及手术风险。所有患者排除抗凝禁忌后给予低分子肝素抗凝治疗。根据影像学资料分析骨折线位置及骨折的走行、移位及数量情况，明确骨折类型，制定详细的术前计划。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧于可透视碳纤维手术床，臀部垫高。经髂腹股沟入路，切口起自髂嵴中后1/3至髂前上棘，弧形至耻骨联合上方2 cm，锐性切开皮肤和皮下，湿盐水纱布分离皮下，显露精索或子宫圆韧带。电刀自髂嵴后缘向前分离髂肌，然后用骨剥离器将纱布贴骨膜下进一步剥离填塞止血。腹股沟韧带上方1 cm锐性切开腹外斜肌腱膜，保留近端2 mm腱性组织，切开腹股沟韧带底以利于术后缝合修复。髂前上棘内下方约1.5 cm游离保护股外侧皮神经。游离髂耻筋膜外缘，解剖髂耻筋膜，沿髂耻筋膜向近端及远端充分游离，良好显露保护下使用组织剪完整去除髂耻筋膜，暴露中间窗、内侧窗。在中间窗进一步使用骨膜剥离器仔细沿真骨盆缘四边体骨膜下剥离，避免损伤闭孔血管，根据需要暴露四边体内侧面。大转子外下方朝股骨颈方向置入1枚Scan钉(大博医疗科技股份有限公司)，T形柄把持，助手通过牵引下肢及股骨颈的Scan钉，复位向内侧移位的股骨头。髂嵴置入1枚Scan钉，配合真骨盆缘使用顶棒纠正髂骨外旋，复位髋臼前柱，透视确认后使用骨盆重建钢板螺钉(大博医疗科技股份有限公司)固定。使用复位工具复位四边体及后柱。透视确认前后柱恢复解剖关系后，选择以骶髂关节前缘25 mm、真骨盆缘外侧15 mm交点为进针点，食指紧贴小骨盆环内面指向坐骨棘，平行手指置入导针，检查并确保导针位于后柱髓腔后拧入1枚长度合适的ø 7.3 mm空心螺钉(大博医疗科技股份有限公司)固定。检查髋臼固定稳定性后，3 000 ml生理盐水脉冲冲洗切口，髂窝及耻骨结节后方放置1根引流管，逐层关闭切口。

1.4 术后处理常规24 h内给予头孢唑林预防感染，塞来昔布止痛，根据复查内环境情况纠正贫血及低蛋白血症。术后2～3 d拔除引流管。术后12 h开始使用低分子肝素预防下肢深静脉血栓，对1例术前有下肢深静脉血栓者出院后由专科医生指导抗凝治疗至术后半年。术后第2天开始下肢大关节的被动活动及肌肉的主动力量训练。术后6周开始柱拐患肢部分负重，术后12周逐渐弃拐完全负重。

2 结果

手术时间为180～245(224.5±37.6)min，术中出血量为940～1 800(1 350.0±635.5)ml。1例因术中分离四边体时动作稍粗暴导致闭孔血管损伤出血约800 ml，先用纱布填塞压迫止血，后将断端暴露结扎止血。术后按Matta分级标准评价髋臼骨折复位质量：优(解剖复位)6例，良(复位满意)1例，差(复位不满意)1例。1例患侧大腿外侧皮肤撕脱伤者术后第4天置入Scan钉的伤口出现感染、渗液、明显异味，给予引流、抗感染治疗后伤口愈合。2例术后出现患侧大腿前外侧麻木，考虑股外侧皮神经损伤，未予特殊处理，术后3个月逐渐消失。患者均获得随访，时间12～18(14.5±3.2)个月。骨折均愈合，时间10～16 (12.5±3.6)周。末次随访时采用改良Merle d′Aubigné & Postel评分评价患髋关节功能：优7例，良1例。

典型病例见图1～3。

图1 患者 男，35岁，右髋臼骨折(Letournel-Judet分型横行骨折)，采用经单一髂腹股沟入路联合顺行拉力螺钉固定 A.术前X线片,显示右髋臼横行骨折伴中心性脱位;B.术后骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位 X线片,显示骨折复位固定好，后柱螺钉位置理想 图2 患者，女，46岁，左髋臼骨折(Letournel-Judet分型前柱伴后半横行骨折)，采用经单一髂腹股沟入路联合顺行拉力螺钉固定 A.术前X线片,显示左髋臼前柱伴后半横行骨折伴中心性脱位; B.术后骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位 X线片,显示骨折复位固定好，后柱螺钉位置理想 图3 患者 男，64岁，左髋臼骨折(Letournel-Judet分型双柱骨折),采用经单一髂腹股沟入路联合顺行拉力螺钉固定 A.术前X线片,显示左髋臼前柱伴后半横行骨折伴中心性脱位;B.术后骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位 X线片,显示骨折复位固定好，后柱螺钉位置理想

3 讨论

3.1 髂腹股沟入路的特点髂腹股沟入路作为经典的髋臼骨折手术入路，不干扰髋关节的外展肌群，术后髋关节功能恢复快，术后异位骨化发生率低。对于严重复杂的陈旧髋臼骨折，髂腹股沟入路较改良Stoppa入路、腹直肌外侧入路更安全。有学者认为腹直肌外侧入路及改良Stoppa入路有利于四边体的显露及固定[6-7]。其实髂腹股沟入路也可很好暴露，需要充分游离髂耻筋膜，剪开髂耻筋膜至髂骨，向近端及远端松解向两侧扩大显露真骨盆、髋臼前方，再仔细小心沿耻骨梳韧带下方向四边体骨膜下剥离骨盆内肌，暴露四边体及后柱。Letournel-Judet分型的5种复合骨折中有两种涉及后壁骨折，但部分T型及双柱骨折可能伴随后壁骨折，这种情况下后壁骨折是否需要复位固定有一定争议。本组8例患者无后壁骨折或仅有很小的骨折块，故无需通过后方入路复位固定后壁骨折[5,8]。

本组1例患者因术中分离四边体时动作稍粗暴导致闭孔血管断裂出血约800 ml，给予纱布填塞压迫止血后显露血管断端结扎止血。中间窗显露是髂腹股沟入路的难点及核心，需要仔细向近端及远端充分游离髂耻筋膜，特别在暴露四边体明显向内移位时需小心，骨膜下慢慢仔细剥离，避免损伤闭孔神经及血管。在充分暴露四边体及后柱内侧情况下利用器械能够较容易复位向下向内移位的后柱及向内移位的四边体，从而闭合前后柱骨折线。

3.2 后柱拉力螺钉的应用及技巧髋臼骨折以往多采用前后联合入路，但手术时间长、出血多、创伤大，近年来逐渐采用单一切口。由于髋臼后柱解剖结构的不规则，“安全通道”有限，置入后柱拉力螺钉的风险高[5]，故限制了这一术式推广运用。为解决这一难题，陈鸿奋 等[9]研究后柱顺行拉力螺钉的进钉点及进针方向，但术中很难精确掌握进钉方向，并且术中受患者体位、体型及骨盆本身倾斜等因素影响，靠特定的角度精确进针几乎不可能。赖剑强 等[10]认为仅依靠髋臼正位、45°髂骨斜位和45°闭孔斜位三方位透视将在后柱后侧区域产生透视盲区，增加后柱切线位透视可避免螺钉通过盲区穿出后柱。

我们认为后柱的骨折线往往高于坐骨棘，故后柱螺钉长度不要求达到坐骨结节。我们的经验是：以骶髂关节前缘25 mm，真骨盆缘外侧15 mm交点为进针点，术中采用食指紧贴四边体后半部，指尖扪及坐骨棘，导针平行于食指置入，C臂机透视确认后拧入空心螺钉时手指能够感受到螺钉拧入对四边体的切割感。如果进针点偏离理想进针点太远，会给置入导针带来困难。如导针钻入时太轻松或前进非常困难，可能是导针从复位不良的骨折间隙穿出或导针方向不对。后柱螺钉切出的常见区域为关节内及髋臼后壁。关节内可通过髂骨斜位发现，但穿过髋臼后壁时通过髂骨斜位及闭孔斜位不能发现，穿出髋臼后壁可能损伤坐骨神经，导致严重后果。本研究中8例患者均徒手成功置入了后柱通道螺钉。

综上所述，采用单一髂腹股沟入路联合顺行拉力螺钉治疗髋臼骨折，复位好，固定有效，创伤小，效果好。