儿童肺移植12例经验分析

刘峰，赵高峰，刘晓飞，蒋华驰，金玉麟，李慧星，黄健，陈静瑜（.南京医科大学附属无锡市人民医院胸外科，江苏 无锡 403；.郑州大学第一附属医院胸外科，河南 郑州 45005）

肺移植是治疗终末期肺病的唯一有效手段［1］。近年来我国肺移植发展迅速，移植例数稳步增长，并积累了大量的经验，发展至今临床肺移植手术可以常态化开展［2］。然而就世界范围而言，每个移植中心每年开展的儿童肺移植数量远远落后于成人。根据联合国《儿童权利公约》中规定：“儿童系指18岁以下的任何人”，世界范围内肺移植统计数据均以18周岁以内为儿童肺移植。本文将对南京医科大学附属无锡市人民医院及郑州大学第一附属医院进行的共12例儿童肺移植的适应证、手术方式、术后并发症及生存率加以分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料：研究经南京医科大学附属无锡人民医院及郑州大学第一附属医院伦理委员会同意，所有患者均出具书面同意书，于2007年12月—2020年8月在无锡市人民医院院行儿童肺移植11例、郑大一附院行儿童肺移植1例。患儿行肺移植时年龄为2～17岁（年龄中位数为13.5岁），小于12岁5例，占比41.7%（图1）；其中男性患儿5例，女性患儿7例。患儿体重为15～55 kg（体重中位数为45 kg）。术前诊断包括：特发性肺动脉高压4例（33.3%），闭塞性细支气管炎3例（25%），间质性肺病3例 （25%）， 先天性心脏病1例 （8.3%）， 肺囊性纤维化1例（8.3%）。具体见表1。

表1 12例受体的临床资料

图1 12例受体年龄分布图

1.2 供肺获取：供体器官均来自国内的脑或心死亡患者的爱心捐献，获取过程全程有OPO人员监督，符合《人体捐献器官获取与分配管理规定》。获取方法，经前正中切口纵劈胸骨进胸，待心脏停跳后，心、肺同步开始顺行灌注。将心肺整体取出后，分离心肺，行气管插管，经肺静脉行逆行灌注。肺中等量膨胀时闭合气管，将肺脏低温保存备用。

1.3 手术方式：供肺缺血时间为2.5～10 h（平均为 6.7 h）。手术时间为4～8 h（平均值为7 h）。10例患者中病例4行序贯式双肺移植+动脉导管结扎术，其余均行序贯式双肺移植；病例1～7手术切口选择双侧第5肋间后外侧切口，8～12为经第四肋间横断胸骨“蛤”式切口；6例行供肺右肺中叶切除或肺楔形切除减容术；8例予以术前体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助，4例特发性肺动脉高压患儿及1例肺动脉导管未闭合并艾森曼格综合征患儿均行VA ECMO。

1.4 术后管理：所有病例均用他克莫司（或环孢素）+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙三联免疫抑制方案。术后使用头孢哌酮舒巴坦（或美罗培南、亚胺培南西司他丁钠）、卡泊芬净（或伏立康唑）及更昔洛韦预防细菌、真菌及病毒感染。术后72 h内尽量保持液体负平衡。术后3 d内常规每天两次纤支镜检查、吸痰，根据呼吸道分泌量情况逐渐过渡到每天1次、两天1次、1周1次，直至患儿可以自行有效排痰为止。

2 结 果

术后呼吸机辅助时间为17～620 h（中位数为65 h），重症监护病房（intensive care unit，ICU）停留时间为2～28 d （中位数为 5 d），术后10例患儿出现近期并发症，包括肺部感染10例，心功能不全3例，原发性移植物功能障碍2例，术后胸腔出血1例。受者住院期间存活率为100%，术后均康复出院。10例患儿在住院期间出现感染，最常见的病原体是鲍曼不动杆菌，其次是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，部分合并真菌感染，其中3例患儿因分泌物多，脱机困难，行气管切开，均经保守治疗后好转；3例特发性肺动脉高压患儿出现急性左心衰，予以强心、利尿、ECMO辅助后逐渐缓解；2例患儿术后2 d内发生较重的原发性移植物功能障碍，予以激素冲击治疗后好转；1例ECMO辅助患儿因移植后第1天胸腔出血而进行二次开胸止血术，术后出血得到控制。院外随访时间为6个月至13年2个月，1例患者出院后6个月死亡，死亡原因为气道狭窄合并感染（表2）。

表2 患者术后并发症情况

3 讨 论

迄今为止，肺移植是临床上治疗终末期肺病唯一有效的方法［3］。近年来我国肺移植发展迅速，移植例数稳步增长，2019年完成肺移植489例［4］。然而就世界范围而言，每个移植中心每年开展的儿童肺移植数量远远落后于成人［5］。

儿童肺移植的适应证包括：肺囊性纤维化、特发性肺动脉高压、闭塞性细支气管炎综合征、间质性肺疾病、α-l-抗蛋白酶缺乏症、Eisenmenger 综合征及结节病等［6］。中国目前缺乏大样本流行性病学调查，本研究回顾性分析实施的12例儿童肺移植中，特发性肺动脉高压（33.3%）、闭塞性细支气管炎（25%）为主要病因。据报道，在西方国家儿童肺移植的临床经验中，5岁以上儿童以囊性纤维化为主，1～5岁儿童以肺动脉高压（50.4%）为主，婴儿以肺动脉高压（38.1%）和肺表面活性物质功能障碍（20.6%）为主［7］。

儿童肺移植的手术方式包括：单肺移植、双肺移植、活体肺叶移植、人工减容肺移植、再次肺移植、心肺联合移植等［8］。具体选择单肺还是双肺移植取决于移植病因及供者和受者的情况。12岁以上的患儿，其身高、体重、心智发育水平接近成人，基本可采取成人肺移植的手术和管理方式；12岁以下的患儿，由于体重轻，胸腔容积小，如果供肺过大可产生肺不张，气道扭曲，易导致感染；供肺过小则又可能形成胸内残腔以及肺损伤，肺容量下降，最终可能导致慢性移植肺功能障碍的发生［9］。针对这个问题，有专家提出了人工减体积肺、肺叶移植的概念，由于伦理原因，欧美国家已经逐渐减少了肺叶移植，目前日本是肺叶移植数量较多的国家。近年来中国儿童肺移植快速发展，其手术及术后管理存在难点［10］。研究发现，与全尺寸肺移植相比，儿童用减体积肺有更长的中位生存期且不会增加术后并发症的风险［11］。2019年之后，随着肺移植技术的逐渐成熟、管理经验的增加，我们低龄患儿移植数量较前明显增加，本研究12例病例中，全部为双肺移植，且6例行供肺右肺中叶切除或肺楔形切除减容术。

感染是肺移植术后一种常见的并发症，特别是在儿童肺移植病例中［12］，是导致移植后早期死亡的重要危险因素之一，感染率为69% ～ 90%［13］。考虑到免疫抑制剂的使用，治疗肺移植术后感染是具有挑战性的［14］。在我们的研究中，在大部分患者的痰培养中发现了病原体。CT和支气管镜显示肺部感染的迹象。不动杆菌是我国ICU最常见的致病菌，耐药率高。术前感染、重症监护病房（intensive care unit，ICU）停留时间长、机械通气、免疫抑制药物和支气管镜检查可能增加移植后感染的风险。10例感染病例均治疗成功并顺利出院。3例特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary hypertension，IPAH）患儿术后出现了急性左心衰。IPAH是一种罕见的进展性疾病，病因不明，预后不良［15］。 在重症IPAH患儿中，肺移植是唯一有效的治愈疾病和延长生存期的方法。在我们的研究中，我们注意到患儿的左心功能在手术后1个月内恢复。IPAH患儿与正常人相比，肺动脉高压引起的右心增大，导致左室间隔移位和左室收缩功能障碍。术后早期，由于肺动脉压力和右心室后负荷突然下降，左室功能不能立即改善，可能引起血流动力学功能障碍和急性左心衰竭。 在我们病例中，由于术后血流动力学不稳定，IPAH患儿有较长的机械通气时间，IPAH术后患儿的并发症发生率明显高于非IPAH组。此外，肺动脉高压是导致PGD的最明显的易感因素之一［16］。2例患儿术后发生PGD，予严格控制容量、利尿等治疗后好转。据报道，小儿肺移植受者气道依从性的发生率与成人肺移植受者相似［17］。 1例患儿在肺移植后发生左主支气管合并右上、中叶支气管狭窄，合并严重真菌和细菌感染，经历了3次球囊扩张后，最终术后半年死亡。在晚期，主要的严重并发症是闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）和移植后淋巴增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disorder，PTLD）［7］。我们的患儿没有BOS和PTLD发生。

随着手术操作技术的提高以及团队经验的丰富，儿童肺移植的术后生存率较过去已有很大的提高。儿童肺移植是一种有效的治疗儿童终末期肺部疾病的方法，能够明显延长生存时间和改善生活质量。虽然在我国，缺乏大小匹配的儿童捐赠者仍然是一个问题，但通过人工减容仍可以达到类似的治疗效果。目前国内开展儿童肺移植的中心较少，我们研究的样本量不多，相信随着国内儿童器官捐献数量的增多及儿童肺移植技术的推广，更多适合肺移植的患儿能够获益。