乳腺实性乳头状癌78例临床病理特征

张冲冲，刘 健，陈鹏飞，邱建龙，李 智

实性乳头状癌(solid papillary carcinoma, SPC)为一种罕见的乳腺导管内乳头状病变，以往未被独立分类、命名众多。1985年Cross等[1]曾将SPC命名为内分泌型导管原位癌(endocrine ductal carcinoma in situ, E-DCIS)，并沿用多年。1994年Rosen等[2]在武装部队病理学研究所(Armed Forces Institute of Pathology, AFIP)乳腺分册中首次称其为乳头状癌实体变型。1995年Maluf等[3]提出SPC的命名，认为并非所有肿瘤均强表达神经内分泌标志物，其典型的组织学形态为实性乳头状结构。在WHO(2003)乳腺肿瘤分类中仅提出了导管内乳头状癌的实体变型，并未对本病作出明确命名和定义。WHO(2012)乳腺肿瘤分类正式将SPC分类为独立的导管内乳头状病变[4]，具有神经内分泌特征的癌，分为原位SPC和SPC伴浸润，同时明确了乳腺SPC的ICD疾病编码：原位SPC(8509/2)、SPC伴浸润(8509/3)，其主要组织学特征：肿瘤呈富于细胞的结节状膨胀性生长、有纤细的纤维血管轴心，常伴有黏液分泌和神经内分泌分化。SPC发病率不足乳腺癌的1%[5]，基层临床和病理医师对其认识较少，易误诊、漏诊。本文回顾性分析78例乳腺SPC的临床病理特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，旨在提高对SPC的认识，为临床治疗及预后提供理论依据，避免误诊及过度治疗。

1 材料与方法

1.1 材料收集2014年3月～2019年3月广东省人民医院病理科确诊的78例SPC。所有病理切片均由两名高年资病理医师复诊，收集患者相关临床资料及术前辅助检查结果。除6例患者失访，其余均定期随访。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，切片，行HE及免疫组化染色。免疫组化所用一抗包括：ER、PR购自上海罗氏公司，CK5/6、p63、CK14、E-cadherin、p120、Syn、CgA、Ki-67购自基因科技(上海)公司。ER、PR、CK14、E-cadherin、p120以乳腺癌/正常乳腺组织作为阳性对照，CK5/6、p63及Ki-67以扁桃体作为阳性对照，Syn、CgA以胰腺作为阳性对照。采用罗氏全自动免疫组化仪Ventana UltraView Universal DAB Detection Kit检测试剂盒。操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.2.2FISH 石蜡标本4 μm厚切片，常规脱蜡、蛋白酶消化处理后，将10 μL变性的DNA探针混合物与样本杂交，37 ℃湿盒中孵育14～18 h，洗涤封片后荧光显微镜下观察。HER-2探针杂交荧光信号为红色，17号染色体着丝粒(CEP17)信号为绿色，计数并计算两者比值(HER-2/CEP17)。

1.3 结果判定CK5/6、CgA、Syn阳性定位于细胞质。ER、PR、p63和Ki-67阳性定位于细胞核。Ki-67增殖指数：随机选取10个高倍视野(400×)，每个视野下计数100个肿瘤细胞，阳性细胞百分比的平均值即阳性指数[6-7]。HER-2(FISH)判断标准[8]：HER-2/CEP17<2.0，且平均HER-2拷贝数/细胞<4.0时，为HER-2阴性；HER-2/CEP17<2.0，且平均HER-2拷贝数/细胞<6.0，但≥4.0时，为HER-2结果不确定；HER-2/CEP17≥2，或HER-2/CEP17<2.0而HER-2拷贝数/细胞≥6.0时，为HER-2阳性。

2 结果

2.1 临床特征本组78例患者均为女性，发病年龄33～92岁，平均64.7岁，中位年龄67岁。发生于左侧乳腺52例，右侧乳腺26例。49例以乳腺肿块为首发症状，29例以乳头溢液为首发症状。9例行乳房改良根治术，51例行乳房单纯切除+前哨淋巴结活检术，18例行乳房肿物切除+前哨淋巴结活检术。78例中45例为原位SPC，33例伴浸润性癌，其中26例SPC伴浸润，4例伴黏液癌，3例伴非特殊型浸润性癌(表1)。本组中2例伴淋巴结转移，其中1例有1枚淋巴结转移，另1例有2枚淋巴结转移，其余均未见淋巴结转移(表2)，2例转移灶均为非特殊型浸润性癌。72例患者获得随访，随访时间4～64个月，平均17.6个月，1例因主动脉夹层死亡，6例失访，其余均无瘤生存，未见肿瘤复发及转移。

表1 SPC伴浸润性癌的鉴别要点

表2 78例乳腺SPC临床病理特征[n(%)]

2.2 病理检查

2.2.1眼观 78例病变最大径0.6～5.0 cm。大部分肿瘤境界较清楚，切面呈实性，棕黄色或灰红色，质地中等；其中2例SPC伴浸润的肿瘤呈多灶性分布，质地中等，境界欠清。

2.2.2镜检 78例均可见肿瘤呈多结节状，肿瘤细胞呈实体膨胀性生长，卵圆形、圆形或不规则形，界限相对清楚，浸润灶呈不规则巢片状或锯齿状(图1)。瘤细胞间可见纤细的纤维血管轴心，围绕轴心的细胞呈栅栏状或假菊形团排列。肿瘤细胞呈梭形、卵圆形、多角形或浆细胞样，小～中等大小，呈镶嵌排列，界限较清楚。细胞质多为中等量，呈嗜酸性、细颗粒状(图2)。细胞核为低～中核级，圆形或卵圆形，居中或偏位，染色质细腻，核仁不明显，核分裂象2～8个/10 HPF。部分病例可见细胞内、外黏液(图3)。合并黏液癌成分的癌细胞漂浮于黏液湖中，细胞呈簇状或微乳头状结构排列，缺乏纤细的纤维血管轴心(图4)。

图1 肿瘤呈多结节状，肿瘤细胞呈实体膨胀性生长，卵圆形、圆形或不规则形，界限相对清楚，纤维血管轴心周围可见“人为裂隙”(箭头) 图2 瘤细胞间可见纤维血管轴心，围绕轴心的细胞呈栅栏状或假菊形团排列，肿瘤细胞呈梭形、卵圆形或浆细胞样，细胞质嗜酸性、细颗粒状；细胞核圆形或卵圆形，染色质细腻 图3 细胞内、外见黏液 图4 SPC伴黏液癌 图5 癌细胞ER弥漫强阳性，Ventana法 图6 癌细胞胞质Syn阳性，Ventana法

2.3 免疫表型78例SPC细胞E-cadherin、p120均为细胞膜阳性。ER(图5)、PR均为细胞核强阳性。Ki-67增殖指数为1%～40%，其中原位SPC Ki-67增殖指数均<10%，仅16例SPC伴浸润性癌Ki-67增殖指数在11%～40%，且浸润癌区域增殖指数高于原位SPC区域。CK5/6、p63及CK14染色显示肌上皮，44例显示部分肌上皮缺失(其中11例原位SPC显示周围肌上皮缺失)，SPC细胞阴性。78例患者中，9例Syn、CgA均阴性，其余均不同程度阳性，CgA阳性率为46.2%(36/78)，Syn阳性率为82.1%(67/78)(图6)。

2.4 FISH检测78例HER-2基因检测均无扩增。

3 讨论

乳腺SPC是一种罕见的乳腺癌。好发于老年女性，国外文献报道患者平均年龄72岁，本组患者平均年龄64.7岁，有4例年轻患者，确诊年龄分别为33、35、38和41岁，有文献报道1例32岁SPC患者[9]。亦偶有男性的病例报道[10-11]。多数患者以发现乳腺肿块和(或)乳头溢液就诊。部分患者表现为界限清楚的肿块，临床难以与良性肿瘤相鉴别，老年女性若出现乳头溢液，应高度重视。

SPC是一种具有明确临床病理特征的低级别乳头状导管原位癌变异型，可以伴有神经内分泌分化的导管癌，因此还有一个名称为内分泌型导管原位癌。其具有进展为其他类型乳腺浸润性癌的潜能。关于SPC神经内分泌细胞的起源，目前尚无定论。大多数研究者在正常乳腺导管上皮中未检测到嗜银细胞，而在其他部位(如消化道、呼吸道)的正常上皮或良性上皮性肿瘤中均可检测到嗜银细胞。可以推测SPC神经内分泌癌细胞的组织来源是肿瘤细胞不同于正常或非恶性肿瘤细胞的一种神经内分泌分化。

SPC病理学特点：(1)SPC的组织学特征主要为：①肿瘤呈实性膨胀性生长；②可见纤细的纤维血管轴心，周围细胞常呈栅栏状或假菊形团排列，部分纤维血管轴心很难发现，有时纤维血管周围可见“人为裂隙”[12]；③细胞界限较清楚，呈卵圆形、梭形或浆细胞样，细胞质嗜酸性、细颗粒状或透亮；④细胞核低～中核级，核分裂象少见；⑤常见细胞内、外黏液。可以合并其它类型的乳腺癌，如黏液癌、神经内分泌癌、非特殊型浸润性癌等[13]。(2)免疫表型：①SPC具有导管癌的特点，E-cadherin和p120均为细胞膜阳性。②伴神经内分泌分化，SPC常表达神经内分泌标志物Syn、CgA，通常Syn比CgA阳性率高[5]，但并非所有SPC都表达神经内分泌标志物[3]，本组亦有9例Syn、CgA阴性，文献报道[14]SPC中Syn、CgA阳性率约50%，易误诊。③ER、PR均阳性。④Ki-67增殖指数较低(1%～40%)，浸润性癌区域增殖指数高于原位SPC区域。⑤肌上皮表达与否是SPC近年来研究的热点，有报道[15-16]认为肿瘤周围肌上皮表达不一，0～100%不等。当肌上皮完全缺乏时，SPC属于原位癌还是浸润性癌的争议较大。WHO(2012)乳腺肿瘤分类指出当肿瘤周围肌上皮标记阴性，明确区分原位癌和浸润性癌较为困难。当SPC形态上癌和间质界限较清楚时，即使肿瘤中间部分肌上皮已经消失，通常也认为无浸润，因为此类患者常表现为惰性临床过程[17]。只有当结节周围轮廓不规则，呈现地图样或锯齿状边缘且肌上皮缺失时，才视为浸润[4,15,18]。有作者将SPC的基膜[19]或纤维囊[20]作为评价浸润的依据，只要癌灶基膜或纤维囊完整，即使肌上皮缺失，仍将其视为原位SPC。近年研究[21]发现碳酸酐酶Ⅸ的表达和基膜缺失有明显的相关性，这可能为将来判断是否为浸润提供客观依据。(3)分子特点：①FISH检测HER-2基因均无扩增，SPC多为腔面A型或腔面B型。②SPC存在PI3KCA扩增[22]，而PI3KCA被认为是预后良好的指标，提示SPC预后良好。

乳腺SPC的鉴别诊断：(1)普通型导管增生(usual ductal hyperplasia, UDH)：UDH细胞也可呈实性巢状生长，尤其是旺炽型UDH，细胞呈卵圆形或梭形，与SPC相似。然而UDH无纤维血管轴心，增生的上皮排列杂乱无章，不易查见细胞内、外黏液，且上皮表达CK5/6，神经内分泌标志物阴性。在术中冷冻病理检查时出现类似结构，应注意结合临床，若提示为老年女性乳头溢液，除非有明确证据，不可轻易排除SPC的诊断。(2)低级别导管原位癌：呈筛状或实性，低级别核，无纤维血管轴心及神经内分泌分化。(3)小叶原位癌：肿瘤细胞累及终末导管-小叶单位时，瘤细胞充满腺泡，呈膨胀结节状，与SPC混淆，但细胞松散失黏附性、无纤维血管轴心。免疫组化标记E-cadherin和β-catinin均阴性，p120胞质阳性，且无神经内分泌分化。(4)导管内乳头状肿瘤：其由增生上皮衬覆于纤维血管轴心表面形成的，具有乳头状、树枝状生长模式的乳腺病变，无SPC的膨胀性生长结构，且肿瘤细胞不表达神经内分泌标志物。(5)黏液癌：SPC与B型黏液癌均富含黏液且免疫表型相似，均可伴有神经内分泌分化，但黏液癌是一种浸润性癌，不含纤维血管轴心是与SPC的主要鉴别点[14]。有研究[10-23]认为SPC可能是一些黏液癌的前驱病变，肿瘤细胞外翻、黏液外溢及黏液湖形成是其发展成黏液癌的关键步骤，两者的关系值得进一步探究。(6)神经内分泌癌：缺少黏液和纤维血管轴心的乳头。

SPC具有相对惰性的生物学行为，预后良好。罕有淋巴结转移，伴有淋巴结转移的病例通常仅出现在SPC伴浸润性癌的患者中。目前无靶点药物治疗[24]，完整切除肿块即可[16]，SPC伴浸润可以行保留乳腺或乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术。术后可行内分泌治疗，伴浸润癌者按浸润癌类型治疗。