分级诊疗护理模式在Wagner 0级糖尿病足高危患者中的应用*

胡颖，刘悦，张琦，包冉，路婷婷，方芳

（上海市第一人民医院内分泌科，上海，200080）

糖尿病足是糖尿病患者最严重的慢性并发症，由于患者的下肢远端出现不同程度的缺血和神经病变而造成的足部感染、溃疡和或深层组织破坏，是糖尿病患者高致死率和致残率的重要原因［1］。国际糖尿病中心提出，通过早期诊断和积极管理，45%～85%足溃疡是可预防的［2］。目前，我国糖尿病足诊疗多依赖于患者自身发现，导致糖尿病足诊断晚、预后差，可能三级甲等医院就医前已造成不可逆的伤害。在早期诊断和积极管理中更高效、更规律的护理模式，建立良好的护理模式可更好地控制糖尿病足高危患者疾病恶化，进而提高其生活质量，同时为医疗体制改革提供一项更好的技术平台和支持。分级诊疗是指为提高卫生服务体系的效率和节约成本，在政府主导下根据各医疗机构的功能定位和技术实力，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同类型的医疗机构承担不同类型疾病或疾病不同阶段的治疗，以基层首诊、双向转诊为核心来促进患者的有序就医［3］。本研究探讨医联体支持下建立糖尿病足高危患者分级诊疗护理模式，包括采用双向转诊及三级甲等综合医院糖尿病足护理专家指导社区等措施，对社区糖尿病足患者进行危险等级评估并实施综合管理，早期发现高风险人群，降低糖尿病足发生率，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年9月至2020年9月上海市虹口区嘉兴路街道社区卫生服务中心的200 例2 型糖尿病患者为研究对象，并按入院时间的先后依次编号（如001、002、003……）。其中男109 例，女91例，年龄23～87 岁，平均（56.38±5.72）岁；糖尿病病程1~36年，平均（10.72±4.67）年。文化程度：大专及以上75 例，初中105 例，小学18 例，文盲2 例；空腹血糖4.52~12.67mmol/L，平均（6.92±2.13）mmol/L，餐后2h 血糖6.70~20.52mmol/L，平均（13.24±2.48）mmol/L，糖化血糖蛋白5.9%~8.8%，平均（7.32%±1.56%）；76 例患者合并有不同类型的并发症，其中患者合并糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等39 例，合并大血管并发症10 例、微血管并发症12 例、神经病变40 例，其中有15 例患者合并糖尿病急性与慢性并发症（10例患者合并两种慢性并发症）。住院次数0~10 次，平均（5.16±1.31）次。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①所有患者均符合《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》［4］2 型糖尿病诊断标准；②糖尿病足分级均为Wagner 0 级，即有发生足溃疡危险的足，皮肤无开放性病灶；③能定期接受糖尿病足筛查，并愿意接受随访; ④符合知情同意，自愿接受本研究。排除标准：①精神病患者和认知功能障碍者；②生命体征不稳定，合并有严重心、肝、肾等疾病者。

1.3 方法

1.3.1 组建团队 内分泌糖尿病专科护理团队的建立：主任为团队提供理论指导；由本课题负责人领导，统筹项目进度；9 名三级医院糖尿病专科护士完成对上转患者专业护理及对基层护士培训及29 名社区医院护士组成糖尿病足专科护理团队（完成社区糖尿病足筛查并协助患者上转）。

1.3.2 人员培训 社区基层糖尿病足护理专科护理团队培训：由三级甲等综合医院护理团队与社区基层护理专科团队共同制定医院-社区双向转诊治疗方案后，扩大培训范围，对可能参与研究的所有护理人员进行系统培训。以课堂讲授、视频播放、案例分析等方式对社区护士进行2 型糖尿病最新诊断标准、糖尿病足相关知识［5］、Wagner 分级［6］、糖尿病足综合诊疗方案的理论培训。同时以一对一培训、门诊实训等方式指导社区护士完成病史收集、足部外观评估、下肢血栓评估、10g 尼龙单丝检查保护性感觉评估、糖尿病足危险等级评估。由社区护士为患者建立个人健康档案后转诊至三级医院或随访治疗等措施，三级医院护士可对健康档案进行补充填写，最终实现分层管理。

1.3.3 临床实践 由经过分级诊疗系统培训的社区护士对社区糖尿病患者进行足部高危因素评估，借助信息化平台对足部高危因素评估结果进行分级，依据分级结果并参考糖尿病足危险等级评估，对糖尿病足高危患者进行双向转诊，即社区护士完成向上一级医院的上转，三级医院护士完成对患者的下转，在该过程中利用医联体的信息共享平台建立患者个人的健康档案，无需再挂号的情况下实现糖尿病足综合分级管理，最终建立糖尿病足高危患者分级诊疗护理模式。

1.3.3.1 制订医院-社区双向转诊护理服务方案，深化分级转诊制度 本科依据周润明等［7］对慢性病患者双向转诊机制实施的建议与对策制订医院-社区双向转诊护理服务方案，与嘉兴路街道社区卫生服务中心共同细化糖尿病足的筛查和预防护理管理的技术规范和方案，制作转诊卡。本科室对社区卫生服务中心进行本方案的业务指导、培训和质量控制。由嘉兴路街道社区卫生中心护士对社区糖尿病护理专科门诊的2 型糖尿病患者收集患者一般资料、询问病史、观察足外观，手指触摸足背动脉搏动。由社区护士予四项筛查 （温度觉、针刺觉检查结合128 MHz 音叉、10g 尼龙丝检查），对2 型糖尿病患者周围神经病变进行初次筛查。有神经病变症状，或足外观异常，或四项筛查中任何一项或以上异常，或有下肢动脉血管病变（间歇性跛足、足背/颈动脉搏动减弱或消失）症状，通过医联体信息系统直接转诊至本院内分泌科护理门诊，患者可直接至本院护理门诊就诊无需再次挂号。若患者已出现足部皮肤溃疡足、坏疽则同时转诊至本院内分泌科、糖尿病护理门诊及其他相关科室进行综合管理。

1.3.3.2 推动糖尿病足分级诊疗及分层管理 对社区初筛后转诊来的糖尿病足高危患者，行踝肱指数（ankle brachial index，ABI）检查后，结合相关检查进行糖尿病足风险度评估。针对患者不同糖尿病足危险程度据Gavin’s 足危险因素加权值积分确定患者的糖尿病足危险等级，加权值积分1～3 分为低危、4～8 分为中危、9～13 分为高危［8］。低危患者进行相关检查转后诊回社区予一般管理及糖尿病健康教育，中危患者予综合评估治疗及给予糖尿病足健康教育后转回社区，由社区全科护士根据建议重点管理。针对不同的糖尿病足高危患者分别制定不同的治疗目标、教育计划和随访建议，分别实施系统性、长期性、个体化的早期糖尿病足健康教育和分层管理，并随访观察和跟踪管理半年。具体做法如下。

①危险程度为低危的患者：转回社区予一般管理及糖尿病健康教育。采用课堂讲授，“同伴教育”公益活动等形式向患者重点强调糖尿病足的危害，使患者认识到疾病预防的重要性，提高自我预防意识和预防能力。通过强化足部护理教育与指导建立健康的足部护理行为，使患者养成每日正确洗足、检查足部、足部按摩、正确修剪趾甲、选择合适鞋袜等良好习惯。由社区护士进行监督提醒，建议患者每年至三级医院复查一次。②危险程度为中危的患者：由三级甲等综合医院护士从饮食、运动、足部护理等方面对患者进行评估，根据评估的结果制定不同的治疗目标、教育计划和随访建议。制订好目标及计划后，患者将转诊回社区医院。由社区医院护士重点管理，进行“一对一”的教育以及每周的跟踪随访。跟踪随访的结果由社区全科护士及时反馈给本科专职护士，更新教育计划及治疗目标，并且能和社区护士交流指导。经半年跟踪随访后，再次对患者进行风险等级评估。若患者转变为低危患者，则转诊回社区继续进行一般的管理。若患者仍为中高危患者则继续在三级医院进行进一步评估，制定治疗目标及计划，之后再转诊回社区医院进行教育。转诊回社区医院后由社区医院完成患者各个时间点监督，确保患者建档后得到随访，以保障患者高效转诊。③危险程度为高危的患者：从饮食、运动、足部护理等方面对患者进行评估，根据评估的结果制定不同的治疗目标、教育计划和随访建议。制订好目标及计划后，将由本科专职护士进行“一对一”的教育以及每周的跟踪随访。经半年的跟踪随访后再次对患者进行风险等级评估。若患者转变为低危患者，则转诊回社区继续进行一般的管理。若患者仍为高危患者则继续在三级医院进行进一步评估，制定治疗目标及计划，进行教育。

1.4 评价指标

对患者进行6 个月的观察，分别在干预前后对各相关指标进行评价。

1.4.1 糖尿病足危险等级 Gavin’s 糖尿病足危险因素加权值积分法由加利尼亚大学GAVIN 等［8］研制而成，主要包括7 项危险因素：血管病变计1分、足部畸形计2 分、保护性感觉缺失计3 分、心脏疾病和（或）吸烟史计1 分、糖尿病病史大于10年计2 分、合并糖尿病肾病或视网膜病变计1 分、以前有足溃疡或截肢史计3 分，存在上述危险因素即得其相应加权分值，7 项危险因素加权分值之和为加权值积分。评分1～3 分为低危足，4～8 分为中危足，9～13 分为高危足。

1.4.2 下肢动脉血供 采取踝肱指数（ankle brachial index，ABI）［9］测定糖尿病下肢动脉血供。应用多普勒血管探测仪对双上肢肱动脉、双侧足背动脉及下肢胫后动脉收缩压进行测量，患者取仰卧位，测双侧上臂血压并取高值作肱动脉压（两次血压差值需小于10 mmHg）；取双侧足背动脉及胫后动脉收缩压高值为踝动脉压，分别除以肱动脉压，其值为ABI。即ABI=下肢收缩压/上肢收缩压。若ABI 在0.9～1.3 之间为正常，低于0.9 表示发生下肢动脉供血不足。

1.4.3 足部护理相关知识与行为状况 采用依据ANIL HINGORANI［10］等的糖尿病足管理指南自行设计的一般资料调查表进行评价，其包括糖尿病足的高危因素、危害性、早期识别、足部日常护理、糖尿病足监测方案、发生糖尿病足后的正确处理，共25 题，每题2 分，回答正确计2 分，错误计0分，满分50 分，得分越高表示糖尿病患者足部知识与行为状况越佳。

1.4.4 患者自我管理能力 自行设计问卷调查患者自我管理能力，包括饮食控制、血糖监测、运动行为、用药行为、足部皮肤管理行为等5 大因子共13 个条目，请患者自行评估近1 周内执行各行为的程度和天数，并分别计分。需服药患者粗分0～90分，不需服药患者粗分0～70 分。将粗分转换成标准分公式为：标准分=实测粗分/该量表可能最高分*100%，标准分值越高代表糖尿病自我管理水平越好。饮食控制中，粗分0～80 分，标准分=实测粗分/80 分*100%。依次类推，血糖监测粗分0～30 分，运动行为粗分0～70 分，足部皮肤管理行为粗分0～80分。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者足溃疡发生情况及糖尿病足危险等级情况

干预前后患者均未发生糖尿病足溃疡。干预前后患者糖尿病足危险等级情况见表1。由表1可见，干预后患者糖尿病足危险等级较干预前低，前后比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 干预前后患者糖尿病足危险等级情况（n，%）

2.2 干预前后糖尿病患者下肢动脉血供的ABI 比较

干预前后糖尿病患者下肢动脉血供的ABI 比较见表2。由表2可见，干预后糖尿病患者右足背动脉、右胫后动脉、左足背动脉和左胫后动脉等下肢动脉血供的ABI 均高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义。

表2 干预前后糖尿病患者下肢血供的ABI 比较（mmHg，X¯±S）

2.3 干预前后糖尿病高危足患者足部护理相关知识与行为状况得分比较

干预前后糖尿病高危足患者足部护理相关知识与行为状况得分比较见表3。由表3可见，干预后糖尿病高危足患者足部护理相关知识与行为状况得分高于干预前，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 干预前后糖尿病高危足患者足部护理相关知识与行为状况得分比较（分，X¯±S）

2.4 干预前后糖尿病高危足患者自我管理能力评分比较

干预前后糖尿病高危足患者自我管理能力评分比较见表4。由表4可见，干预后糖尿病高危足患者饮食控制、血糖监测、运动行为、用药行为和足部皮肤管理评分均高于干预前，前后比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表4 干预前后糖尿病高危足患者自我管理能力评分比较（分，X¯±S）

3 讨论

3.1 糖尿病足高危患者诊疗护理模式的现况

糖尿病足作为糖尿病患者慢性且长期的并发症之一，发病率高、复发率高、治疗难度大，并且无法调动患者主观积极性，已无法满足现代护理需求［11］。近年的糖尿病足诊疗护理模式的热点方向在延续性护理、多学科合作、医院－社区－家庭联动等，但忽视转诊的重要性和及时性。研究显示［12－13］，全球范围内由于医护人员对糖尿病足部缺乏相关知识及意识，导致普遍存在专业糖尿病足诊所极为有限、患者转诊过晚的现象，增加发生糖尿病足并发症的风险。低危糖尿病足患者往往对自身状况不予以重视，需经专业护理人员指导后对疾病的发展以及危害有更深入的了解，糖尿病足的发生往往是多种因素共同作用的结果，因此有必要对糖尿病患者开展糖尿病足部护理相关知识和技能培训［14］。

3.2 糖尿病足高危患者分层诊疗护理模式的应用效果分析

本研究糖尿病足高危患者采用分层诊疗护理模式，基于医联体的模式下进行，分级诊疗护理模式与医联体相结合使糖尿病足患者的护理管理更加全面、更加科学，避免患者盲目就医，避免医疗资源浪费。分级诊疗模式使社区护士对糖尿病足的护理知识有显著的提高，使社区糖尿病患者的糖尿病足部护理能力得到提高。基层社区医护人员糖尿病足专业护理能力的提高是预防糖尿病足的重要环节，也是实现及时转诊的关键。本研究结果显示，采用基于分级诊疗体系对Wagner 0 级糖尿病足高危患者分层诊疗护理模式干预后的糖尿病足患者危险等级较干预前低，前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），这与实行分级诊疗后低危足及及中危足患者检出及时，采取护理措施更加及时有关，高危足者在获得三级医院诊治后转化为中危甚至低危足的机率增加，且系统、全面地分级管理有助于改善下肢动脉血供。本研究结果显示，干预后糖尿病高危足患者的ABI 较干预前提高、下肢动脉血供改善，前后比较，差异具有统计学意义（P＜0.015），大部分原因在于基于分级诊疗体系对Wagner 0 级糖尿病足高危患者分层诊疗护理模式中社区护士在经过系统培训后对如何改善患者下肢动脉血供的指导更加全面、专业和及时。同时，干预后糖尿病高危足患者足部护理能力、自我管理能力评分均明显高于干预前（P＜0.05）。该模式充分利用医院的技术优势和护理专家力量，并与社区护理管理有机结合，形成医院与社区、专科护士与社区全科护士、护士与患者之间的互动［15］，有效整合区域慢性病管理和医疗资源； 通过开展社区糖尿病足高危人群筛查，进一步构建医防融合、全程有序的糖尿病“预防-管理-治疗”综合防治服务体系。

4 结论

综上所述，Wagner 0 级糖尿病足高危患者分级诊疗护理模式促进分类管理和规范治疗，推进实施分级诊疗制度和双向转诊，全面提升医疗机构糖尿病综合防治能力和社区护士护理服务能力，有效提高社区糖尿病患者健康自主管理的主动意识和积极性，有效控制糖尿病足的发生，进而提高糖尿病患者的生活质量，为分级诊疗护理模式的推进提供技术支持。