胆管结石术后结石残留再治疗有哪些

杨军

胆管结石按部位分可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。该病是我国常见的疾病。需要治疗的胆管结石仍以手术治疗为主，但因解剖结构、技术等原因，胆道结石手术后胆管残留结石是部分胆管结石病人手术效果不佳的主要原因，部分患者需要多次手术治疗。目前对胆管残余结石的发生率尚无准确数据。

一、胆管结石术后结石残留的原因

目前从临床统计胆管结石术后结石残留原因进行结合分析，发现导致结石残留的原因包括病变本身和技术上的原因，包括：急诊手术时因患者病情不允许作彻底的手术治疗;胆囊切除术手术操作过程中小胆囊结石滑入或被挤入胆总管;因肝内胆管的解剖原因位于三级胆管以上的结石难以取净;因缺乏必要的技术和设备术前对胆管结石的数量和部位不明确，术中缺乏相应的影像学检查导致结石难以取净;术中缺乏必要的技术及设备导致部分胆道结石难以取净;还有部分手术者对胆道的解剖变异和对肝内胆管结石的治疗治疗原则认识不足，治疗方法选择不恰当，导致手术时没有有效解决胆管的狭窄;还有就是术没有合理的辅助治疗措施，如未行经窦道胆道镜取石等。避免胆管结石术后结石残留就需要预防上述因素，尤其是在第一次胆道手术中注意预防其发生。

二、胆管结石术后结石残留再治疗

对于无症状的胆道结石术后胆道残余结石，可暂不处理继续观察，不需要急于再次处理和行手术治疗。但对于胆道残余结石引起临床症状，如导致胆管炎、胆管炎性狭窄、肝脓肿等的，需要选择合理的辅助治疗或再次、多次手术治疗。例如胆囊结石行胆囊切除术小结石滑入或挤入肝外胆管，如果患者没有肝内胆管结石，肝外胆管不扩张首选EST取石，如有肝外胆管扩张可选择再次手术行胆总管切开胆道镜探查取石+T管引流或行EST取石;对于部分胆管切开取石的患者因其手术过程中留置了胆道引流管、T管等术后可经相关窦道行胆道镜取石。例如肝外胆管结石手术后一般留置T管如术后发行肝外胆管残余结石可在术后6周以上经T管窦道行胆道镜取石，作为辅助治疗的措施，并可以反复施行取出残余的肝外胆管结石。肝内胆管结石因肝内三级以上的胆管一般器械难以到达，因此很难通过相关器械取出结石，因此如患者肝内胆管结石术后残留且反复发作胆管炎、局限性肝脓肿等临床症状则应考虑再次行手术治疗切除肝段或行肝叶切除术。还有就是只要有明显症状的其他情况残余胆道结石，如常见的胆道狭窄远端以下的胆道行胆肠吻合手术，左肝结石仅行左肝外叶切除遗留了左内叶结石等。均需要行再次手术，再次手术的方法需要根据病人的具体情况选择不同的手术。还有一类患者是全肝內胆管结石，该类型患者手术因解剖原因无法取净全部结石，术后往往反复发作胆管炎、胆管炎性狭窄等导致患者肝功能损害威胁患者生命时应考虑行肝移植手术。

四川平昌县人民医院 636400