左顶叶神经梅毒1例临床与病理讨论

黎 莉， 罗丕福， 张仕荣， 范梦蕾， 周 卓

1 病例介绍与临床过程

患者，男性，54岁,已婚农民。因“间歇性头痛，伴头昏1 m余”入院。头痛以额部明显，可自行缓解。5 d前因上述症状于东莞某医院行头部CT检查示：左侧分水岭区大片水肿。患者既往无特殊病史，否认有冶游史、 性病史及输血史。妻儿体健，无特殊家族史。体格检查：T 36.8 ℃，P 67次/min，R 22次/min，Bp 125/68 mmHg，体型偏瘦，神志清楚，查体合作，视力视野正常，双瞳孔圆形等大，直径2.5 cm，光敏，心、肺、腹无特殊，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无阳性体征。2020年6月11日(本院)头部MR平扫+增强+MRA+脑功能成像：(1)双侧顶叶异常占位，怀疑转移瘤？(2)双侧额叶缺血灶(见图1～3)。传染病检查示：梅毒螺旋体特异性抗体阳性，梅毒螺旋体抗体阳性，乙肝表面抗体阳性。治疗：颅内脱水、减轻脑水肿、预防癫痫等处理；手术：静脉吸入复合麻醉后，行电生理监测下左顶开颅颅内占位切除术，术中见左顶部硬膜下肿瘤，基底位于左顶硬膜，质韧，血供丰富，与周围组织边界欠清。在电生理监测下沿肿瘤仔细分离组织粘连，整块切除肿瘤。术后康复和对症处理。患者一般情况好，头痛头昏好转，复查头部MRI示左顶部术后改变，伴少许渗血及积气。

2 病理检查和诊断

左顶脑组织病理检查：镜下见脑组织内广泛淋巴细胞及浆细胞弥漫性增生，伴大小不等淋巴滤泡和小灶坏死(见图4)；也可见脑膜和软脑膜大量血管增生，增生的血管粗细不等。大量淋巴细胞和浆细胞沿着血管呈典型的“袖套”状浸润和分布(见图5)，增生的血管内见血管壁间质增生和大量纤维素样滲出，严重时造成栓塞堵塞血管管腔，形成脑膜血管梅毒病变(见图6)。浸润的病变细胞主要为中、小淋巴细胞和浆细胞，脑实质可见神经元变性和小胶质细胞增生(见图7)。免疫组化示淋巴细胞增生性病变。病理初步诊断考虑：(1)炎症性病变可能；(2)淋巴细胞增生性病变，不排除淋巴瘤。病例送金域医学病理中心会诊和分子检测，B细胞和T细胞基因重排，未发现阳性基因重排；EBER原位杂交结果：阴性(对照正常)；梅毒螺旋体(TP)免疫组化抗体染色：阳性； 脑实质淋巴细胞和浆细胞间见散在TP+螺旋体菌(见图8)，高倍镜下梅毒螺旋体呈棒状、杆状和螺旋状(见图9)。最终诊断：神经梅毒感染，包括脑膜血管梅毒和脑实质梅毒树胶肿(也称梅毒瘤)。经予青霉素G480万单位静脉滴注每天两次共10 d，嘱其继续予苄星青霉素240万单位肌内注射，每周一次共3次治疗。术后2 m电话随访患者，一般情况好，偶有头昏不适。

图4 脑膜、血管周围和脑实质大量淋巴和浆细胞浸润，×40;图5 淋巴和浆细胞浸润脑实质，沿血管呈“袖套”状浸润和分布×200;图6 血管周围见大量淋巴和浆细胞浸润，血管管腔堵塞×100

图7 淋巴和浆细胞浸润脑实质，见神经元变性和小灶坏死×400;图8 免疫组化染色阳性的梅毒螺旋体(TP，棕黄色)×200;图9 梅毒螺旋体(TP)呈长短不等的棒状、杆状和螺旋状×600

3 讨 论

梅毒是由苍白螺旋体感染引起的一种全身性疾病，可累及皮肤、黏膜、骨、心血管、眼以及中枢神经等多个器官系统。而神经梅毒是因脑实质、脑(脊)膜或脊髓受累导致的一组临床综合征。未经治疗的梅毒患者约有4%～10%最终会发展为神经梅毒[1]。近年来，梅毒有再次蔓延的趋势。神经梅毒临床表现多种多样，影像学改变亦无特异性，容易与其他疾病混淆，再加上抗生素的广泛使用，使症状和病程不典型的神经梅毒越来越多。神经梅毒起病隐匿，梅毒感染的任何时期均可有中枢神经系统受累，分为早期和晚期神经梅毒。早期梅毒主要表现在脑膜、脊膜，脑脊液循环系统，脑与脊髓的血管病变累及脑与脊髓实质[2]。神经梅毒常见症状包括神经精神异常、局灶性神经功能缺失、脊髓症状、癫痫发作、脑干或颅神经症状以及眼部症状等[3]。周杭丽等报道30例神经梅毒病例，患者多数以脑梗死、颅内感染、脑肿瘤、脊髓亚急性联合变性以及痴呆待查等入院，而以神经梅毒诊断入院的仅有6例，仅占20.0%[4]。可见神经梅毒临床表现复杂，并无特异性，容易漏诊和误诊，误诊为其他疾病，因此必须高度重视。神经梅毒的诊断多依赖于血清和脑脊液的实验室检测，其结果只表明患者有梅毒感染，不能作为神经梅毒诊断的金标准。影像学检查在诊断神经梅毒时也缺乏特异性，其影像学表现常与脑缺血、脑原发肿瘤、中枢神经系统其它感染和转移性脑肿瘤难以区别[5，6]。树胶肿型神经梅毒属于一种罕见的神经梅毒，也叫“梅毒瘤”。它是由于硬脑膜或软脑膜对梅毒螺旋体局限性和强烈的炎症反应而形成肿块。病灶可出现在脑组织任何部位，多位于皮质下脑白质中，影像学检查可见单发或多发类圆形病灶，直径约1.0～3.0 cm。CT扫描显示为低或等密度区，可有环状强化，MRI T1WI呈低或等信号，T2WI呈高信号病灶。增强后有结节样或环状强化，这些影像学表现与颅内其它占位性病变(如胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤、脑脓肿及脑结核瘤等)鉴别困难[7,8]。

本例患者虽然实验室检测显示梅毒螺旋体抗体阳性和梅毒螺旋体特异性抗体阳性，但患者否认冶游史、性病史及输血史。影像CT示左侧顶部病灶呈明显强化，相邻脑膜见条状强化，右侧顶部呈结节样异常强化。MRI示左侧顶部和双侧额叶见长T1混杂长短及长T2信号影，FLAIR呈高信号，双侧顶部见大片状水肿带。 这些影像检查提示双侧占位，脑缺血和水肿，怀疑淋巴瘤及原发或转移性肿瘤。故行开颅手术切除病灶，做最终病理检查确诊。显微镜下见脑膜、软脑膜和脑实质内淋巴细胞及浆细胞弥漫性增生和血管增生，中小淋巴细胞及浆细胞沿血管分布呈典型“袖套”样浸润；伴血管炎、血管周炎、大血管内膜炎症和间质增生和栓塞，形成闭塞性血管炎；脑实质见反应性淋巴滤泡、神经元变性、小灶坏死和反应性胶质细胞增生，符合神经梅毒的病理改变。 抗TP免疫组化在淋巴细胞和浆细胞间发现长短不等棒状、杆状和螺旋状梅毒螺旋体，故确诊为神经梅毒。神经梅毒的病理改变可分为：(1)无症状型神经梅毒;(2)间质型神经梅毒(包括脑脊膜梅毒和脑脊膜血管梅毒);(3)实质型神经梅毒(包括麻痹性痴呆和脊髓痨);(4)梅毒树胶肿(梅毒瘤)[8]。上述各型间病理表现可有重叠，因此国内外学者认为应该增加“混合型”，如患者同时出现脑膜血管和脑实质同时受累[9]。根据本病例的病理特征，应归类于混合型神经梅毒。

2015年6月美国疾病控制中心发布的梅毒治疗指南指出，神经梅毒的诊断依赖于血清学试验、脑脊液检查 [包括细胞计数或蛋白水平、性病研究实验室(venereal disease research laboratory，VDRL)试验]、神经系统症状和体征的综合分析[10]。近年来趋化因子 CXCL13、IL-7、tau蛋白等因子在脑脊液中的水平升高有助于神经梅毒的诊断。影像学检查虽无特异性，但可帮助确定神经梅毒累及的范围和部位。病理结合TP免疫组化证实梅毒螺旋体应视为诊断神经梅毒的“金标准”。脑组织活检或切除标本做病理检查是诊断的最终手段。神经梅毒的鉴别诊断包括肿瘤、结核、真菌、寄生虫、病毒性脑炎、神经结节病、缺血性脑血管病等。仔细病理观察结合免疫组化、特殊染色和分子检测能够明确诊断。如Warthin-Starry特殊染色或TP免疫组化检测寻找梅毒螺旋体可以证实诊断。

梅毒是可治性疾病，准确诊断非常重要。若能早期诊断，便可用抗生素早期治疗，可阻止发展为神经梅毒。早期神经梅毒一经准确诊断，经严格治疗依然有痊愈的可能。对活检的脑组织标本应做仔细和准确的病理诊断和鉴别诊断，应用Warthin-Starry特殊染色和抗梅毒螺旋体免疫组化明确诊断，避免漏诊和误诊，使患者得到及时和准确的治疗。