抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤患者临床特点与护理

马雪萍， 李劲梅， 周 东， 杨 蓉

抗N-甲基-D天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)脑炎为自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)中最常见的一种。本病好发于青年女性，常伴发畸胎瘤，近年来在男性、儿童及无畸胎瘤患者中也有出现[1]，重症者病情变化快，该病各临床症状治疗及护理难度大[2]。一项多中心纵向研究显示，29.4%女性患者伴发畸胎瘤[3]，多以精神症状起病，危害极大，常先就诊于精神科，如不及时就诊常造成不良预后甚至死亡。患者病情复杂，良好的护理有助于患者预后。为了解伴发畸胎瘤的抗NMDAR脑炎患者病情特点以及护理要点，本研究对9例抗NMDAR脑炎患者的临床病例资料以及护理记录进行回顾性分析并进行随访，总结分析患者临床表现、护理经验和预后，为今后提供全方位综合护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月-2016年10月在四川大学华西医院神经内科被诊断为抗NMDAR脑炎并合并畸胎瘤的患者，纳入标准：(1)符合2017年中华医学会神经病学分会公布的《中国自身免疫性脑炎专家共识》诊断标准；(2)所有患者行腰穿检查，脑脊液抗-NMDAR抗体阳性；(3)伴发不同级别畸胎瘤，瘤体位置不限；(4)住院信息完整，回访可及并能获得真实信息。排除标准：脑脊液抗体阴性，失访者。

1.2 研究方法 收集患者基本人口学信息、临床特征、实验室检查结果、影像学检查、治疗、护理措施等资料，所有患者出院后随访患者追踪长期预后，随访时间为5～18个月，采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale)进行mRS评分界定预后情况，mRS≦2分为预后良好。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入9例伴畸胎瘤患者，均为女性，发病年龄平均27.6(18～43)岁，住院时间平均32(12～70)d，其中3人已婚。

2.2 首发症状与临床表现 患者基本临床资料(见表1)，其中4例有前驱症状；6例以精神行为异常，3例以癫痫发作为首发症状，8例有精神症状，表现为烦躁、易激惹、妄想、幻觉、胡言乱语、思维混乱、谵妄、大笑不止、攻击倾向、刻板行为、缄默、失眠、焦虑、抑郁，其中3例有自杀或自伤行为；所有患者伴发癫痫，发作类型:6例有全面强直-阵挛发作，5例有复杂部分发作，2例伴有癫痫持续状态；7例出现不同程度意识障碍；4例认知障碍：定向力、自知力、计算力、记忆力下降、注意力差；3例言语障碍：吐词不清、重复言语、复述不能、找词障碍、交流困难等；3例运动障碍：口角咀嚼、四肢不自主运动、肌张力异常；5例自主神经功能障碍：心率加快、高热、大小便障碍、血压下降；5例中枢性低通气，其中3例气管切开。

表1 9例合并畸胎瘤的抗NMDAR脑炎患者临床特征和预后

2.3 并发症 本研究中6例有并发症，其中以肺炎为主(5例)，其次尿路感染(2例)，1例上消化道出血和皮疹，此外还有低蛋白血症、呼吸衰竭、头痛、电解质紊乱等。

2.4 影像学和实验室检查 7例脑电图不同程度异常，多呈非特异性局部或广泛慢波；3例MRI异常；所有患者脑脊液抗NMDAR抗体强阳性，其中6例血清阳性；所有患者均经盆腔彩超或胸、腹部、盆腔CT检查发现包块，其中病例3和病例6为3级恶性畸胎瘤，其余为良性畸胎瘤。

2.5 治疗方式 所有患者都给予一线免疫治疗，其中病例1和病例2同时使用丙种球蛋白和糖皮质激素甲强龙冲击治疗，其余病例仅接受丙种球蛋白冲击治疗，每次剂量为500 mg/kg,一次/d,畸胎瘤均行手术切除。

2.6 综合护理

2.6.1 癫痫与精神行为异常护理 患者均床档保护，四肢保护性约束，观察约束肢体末端皮肤温度颜色；嘱家属在患者癫痫发作时，禁止按压抽搐肢体；保持呼吸道通畅，提高吸氧浓度；强直发作者放牙垫保护，避免舌咬伤[4]；防走失安全宣教，嘱患者穿防滑鞋保持地面干燥防跌倒，转移床单位附近的危险物品，防止患者出现自伤或伤人。本研究中3例患者出现自伤或自杀行为，嘱家属观察患者行为异常先兆、烦躁、谵妄症状，3例患者失眠，故减少夜间护理操作，保证病房安静。

2.6.2 运动障碍护理 抗NMDA受体脑炎患者存在典型异常运动：口唇不自主咀嚼及咬牙动作、手足徐动舞蹈样运动、肌张力异常、四肢刻板运动[5]，其中口角咀嚼动作最常见，对于机械通气患者，为防止非计划性拔管，妥善固定气管插管，备好压舌板、开口器，防止因咀嚼及咬牙动作导致口咽通气管损伤和自伤。

2.6.3 自主神经功能紊乱护理 及时清除口腔过多唾液防止误吸；发热时给予温水擦浴，冰块降温，肌注柴胡或安痛定，每小时测量体温；心率加快者口服普萘洛尔，肌注或静推安定；低血压严重者予以静滴聚明胶肽扩容。抗NMDAR脑炎中枢性通气不足发生率为17.7%[3]，可辅助使用无创呼吸设备，如出现严重呼吸衰竭、患者缺氧症状无好转行气管插管或切开，5例患者在治疗期间出现不同程度中枢性通气不足，均建立人工气道并给予机械通气。机械通气者增加口腔护理次数，注意患者有无牙齿松动或脱落，本组2例患者牙齿松动用线固定或拔下松动牙齿，并观察有无渗血；保持呼吸道通畅，吸痰时严格把握无菌操作原则，控制负压大小；保持气管切开处伤口敷料清洁干燥。

2.6.4 意识障碍护理 本组患者中7例呈现不同程度意识障碍，予以置胃管，妥善固定胃管并保持通畅，其中2例昏迷患者双眼不能闭合导致球结膜水肿，予以纱布覆盖保护，红霉素眼膏涂抹；保持患者皮肤和床单元清洁干燥，2 h翻身一次并保持肢体于功能位，每日评估约束部位、受压部位皮肤温度、完整性、有无发红，本研究中1例患者出现压疮，注意保持压疮部位敷料干燥清洁。

2.6.5 畸胎瘤切除术后与并发症护理 本研究患者均行腹腔镜肿瘤切除术，术后保持切口处敷料干燥清洁并观察有无渗血渗液，如有渗出及时换药并更换敷料；妥善固定腹腔引流管并保持引流通畅，观察记录腹腔引流液的量和性质。肺部感染护理：勤翻身拍背促进排痰，雾化吸入后及时吸痰；密切观察双肺呼吸音和血氧饱和度；唾液分泌较多的患者，头偏向一侧并及时吸出口腔分泌物；意识清醒患者指导其平静深呼吸、有效咳嗽、咳痰；1例患者肺部出现多重耐药菌感染，嘱家属接触患者前后洗手，仪器消毒。尿路感染护理：患者导尿时注意无菌操作，定时夹管；保持尿管妥善固定以及引流通畅，记录每日出入量、尿液性状颜色；每日尿管护理，定期更换导尿管和尿袋；保持会阴部清洁干燥，嘱患者多饮水减少尿液结晶；昏迷患者以及大便失禁者需及时清除大便防止污染会阴部。1例患者腹泻，清除排泄物并保持会阴部清洁，3例患者出现血性小便，给予膀胱生理盐水冲洗。

2.6.6 用药护理 抗癫痫药：指导患者及家属正确按时按量服药，观察症状改善情况和副作用，1例患者出现皮肤红疹，给予炉甘石洗剂擦涂减轻症状。糖皮质激素：激素冲击治疗期间注意生命体征变化，观察有无上腹痛、呕吐咖啡样液体及大便潜血试验阳性等药物性消化道溃疡征像[6]，1例患者出现上消化道出血，胃管抽出咖啡色胃液，遵医嘱禁食禁饮。丙种球蛋白：建立单独的静脉通道，输入前双人核对，先以15滴每分输入，观察有无不良反应(头痛、发热、心悸、皮疹、躁动不安、呼吸困难等)等，无不良反应后调整为30～50滴每分，滴注过程中如出现不良反应，可减慢滴速或暂停输入并给予相应治疗，输注前后用生理盐水冲管，本研究中患者未出现不良反应。

2.7 随访预后 大多数患者在出院后预后较好，少数遗留神经精神障碍或死亡[7]。本研究中患者出院后随访5～18个月，随访期间均无复发，所有患者均恢复良好，5例患者完全恢复(mRS=0)，未遗留神经功能障碍，其余4例患者(mRS=1-2)伴有不同程度神经功能障碍，如肢体麻木、无力、易激惹、言语障碍。

3 讨 论

抗NMDAR脑炎进展迅速，病情危重，尽早进行诊断和治疗可以降低死亡率[8]。许多患者常有前驱感染史，25%单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)患者可出现感染后抗NMDAR抗体[9]，此外，水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、甲型流感病毒[10～12]也与感染后NMDAR抗体产生有关，说明该病病因除了畸胎瘤等肿瘤外，可能与病毒感染后引发的免疫反应有关，因此对患者健康教育时嘱提高自身免疫力，预防感冒。该病最常见临床表现为精神症状(82.7%)和癫痫(80.9%)，对于精神异常、烦躁、癫痫发作患者要做好保护措施。目前国际常用治疗方案包括一线免疫治疗：IVIG、糖皮质激素冲击治疗、血浆置换，必要时可再一轮丙种球蛋白和(或)激素冲击治疗，如果一线免疫治疗效果不理想可应用二线免疫治疗[13]。用药过程中要特别注意不良反应并给予相应护理，做好用药指导和监督，观察用药效果和副作用；意识不清者或机械通气者需注意呼吸道护理，防止肺部感染；做好皮肤护理预防压疮，尿路护理预防尿道感染。在NMDAR脑炎合并畸胎瘤患者中，良性畸胎瘤占73.9%，恶性占21.6%[14]。有研究报道个别未切除畸胎瘤而治愈的病例[15]，但几乎所有文献建议尽早切除肿瘤改善预后、预防复发，本研究所有患者均行肿瘤切除术，术后注意切口护理，对患者进行出院后切口居家护理宣教。

目前该病基本被认为是可治疗和可逆的，75%～80%患者最终完全康复或者改善，但仍有约20%患者死亡或者遗留不同程度神经功能缺陷，影响日常生活和工作[16]。本研究9例患者均预后较好，完全恢复(mRS=0)者占55.6%，其余患者仍遗留部分神经认知功能障碍。认知、言语功能康复在疾病恢复的早期即可开始，并注重患者出院后的延续性护理以及认知功能方面的恢复指导，所有患者随访期间均未复发，但仍需定期随访随时跟踪患者恢复情况，嘱患者及时复查重要指标。

本研究对伴畸胎瘤术后的抗-NMDAR脑炎患者采用综合护理，患者预后较好，但未详细评估患者远期神经认知功能后遗症、生活质量和心理状态，有必要对患者进行早期的神经心理护理和认知运动康复治疗，以期促进远期神经功能恢复，减轻患者和照顾者心理和经济负担，提高生活质量。