3D全心冠状动脉MRCA显示心肌桥的初步探讨

朱慧明 张世科 范静

摘要：目的：本文利用全心冠状动脉 MR 成像（whole-heart coronary MRA，WH CMRA）观察冠脉心肌桥的显示情况。方法 ：对 19 例疑诊冠心病者， 采用 1.5T 非对比增强、心电门控兼呼吸导航、T2 预备脉冲并脂肪抑制的 3D 稳态自由进动序列扫描，对 19 名不同年龄阶段的人进行心脏冠脉MRA   扫描，并利用MRP    重建方法清晰显示存在心肌桥的情况。结论：根据重建后的数据分析，由心肌包绕的血管， 形成心肌桥能利用全心冠状动脉 MR 成像 （WH CMRA） 技术清晰显示，并且可以通过血管的信号强度判断其是否存在狭窄。可以准确显示心肌桥， 为临床提供判断心肌缺血的可能原因。

关键词：磁共振成像;冠状动脉;图像质量;心肌桥。

心肌桥是最常见的先天性冠状动脉变异， 冠状动脉某一段或其分支的某一段走形于心肌纤维内。尸检发病率为 42.0%， 且主要累及前降支（77.2%）。心肌桥变异可能与心脏某些疾病具有相关性，   如心律失常、心绞痛、急性心肌梗死等，本文通过冠状动脉磁共振血管成像有助于提高心功能评价的准确性，清晰显示存在心肌桥的情况;WH CMRA 具有无创性、任意层面成像等优势，实现心肌桥显示解剖、心肌缺血等评估，临床价值得到肯定。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择 19 例正常志愿者，其中男 11 例，女 8 例，年龄 26-70 岁， 平均（48.79±11.83）岁。19  例志愿者生命体征平稳、均无心绞痛史、无心电图异常。

1.2 方法

采用西门子 MAGNETOM Aera 1.5T MR 系统运用非对比增强WH CMRA 的的序列和方法成像。检查前嘱咐检查者放松，保持正常的呼吸状态，检查时心率稳定。采集的图像用多平面重建、曲面   重建、最大密度投影等方式重建显示心肌包绕处的冠脉.

1.3 设备和扫描方法

1.3.1 设备 采用西门子 MAGNETOM Aera 1.5T MR 系统，最大梯度 57mT / m，梯度切换率 216mT / m / ms，18 通道心脏线圈，胸导 R 波触发心电门控。采用呼吸导航、T2 预备脉冲并脂肪抑制的 3D 稳态自由进动序列进行扫描。

1.3.2 冠状动脉MR 成像扫描步骤

所有扫描序列均在自由呼吸下进行，以心脏中心位置设定为 磁体中心。 （1） 常规心脏横轴面、冠状面、矢状面定位 像扫描。（2） 对通过主动脉根部的冠状面快速多次连续扫描，记录至少 1 个呼吸周期的膈肌和心脏运动情况，确定心脏在呼气末的位置和右侧膈肌  顶部，分别用来作为冠状动脉成像三维采样扫描层块和呼吸导航  的定位参考。（3）   高时间分辨率自由呼吸四腔心电影像，所得图像可清晰地显示右侧冠状动脉中段横截面在 1 个心动周期中的运动情况，观察右侧冠状动脉运动，找到它保持相对静止开始和结束的图  像，记录下图像的触发时 （TT 值 ）。对大多数心率在正常范围的患者来说，这段时间在心脏舒张期。但是如果在患者心率比较快的情  况下，可能会在收缩末期找到。（4）   三维全心冠状动脉扫描摆位和参数设置：①在自由呼吸采用膈肌导航得到的冠狀定位像上定位扫  描框以保证扫描范围覆盖全心，并且根据心脏的大小调整层数和FOV     相位方向的大小。②通过上述右侧冠状动脉静止开始和结束图像的 TT 时间相减计算出其保持静止时间，此段时间即为最适合进行数据采集、调整分段 （segments） 数目使得数据采集窗时间 （data window duration） ≤静止时间，通过调整触发延迟（trigger delay） 使数据采集窗开始时间 （data window start）> 静止时间开始图像的TT（图1）。③将呼吸导航中心置于右侧膈项。（5） 预扫描确定膈肌呼吸末位置，设置为呼吸导航接受窗的中心位置。（6）   运行全心冠状动脉序列：① 1.5TMR 系统，完成前面 5 步，可直接进行全心冠状动脉序列扫描。

2. 结果

磁共振诊断（显示）心肌桥的直接征象是冠状动脉前降支某 段位于心肌内 ，19 例心肌桥共 19 支壁血管在 MR 上均可显示此典型表现而作出明确诊断。19 例中 ，7 例已行冠状动脉 CTA 检查并被诊断为心肌桥;按病变数目计 ，19 例心肌桥均为单支病变 ， 单支病变中 12 例位于前降支近中段 （ 图 1A-B），7 例见于前降支中远段（ 图 2A-B）。按病变性质计 ，19 例心肌桥均为单纯性心肌桥。MRCA 显示上，患者心肌桥平均厚度（1.3±0.8）mm，宽度（1.6±0.7） mm。

19 支壁冠状动脉或壁血管中，15 支在进入心肌前为壁血管向室壁侧局部弯曲，4 支为壁血管局部无明显弯曲，直接穿行于心肌中，MPR 图像显示为壁血管位于心肌内。

3. 讨论

冠状动脉主干及其主要分支通常走行于心外膜下脂肪组织内， 在 冠状动脉发育过程中，如小梁动脉网外移发生失败，则会出现动脉或 其分支某一段走行中被浅层心肌覆盖，被覆盖的冠状动脉即为壁冠状动脉，覆盖该动脉的心肌纤维即为心肌桥。心肌桥是一种较为常见的先天性解剖变异，由于前降支胚胎发育于心肌内，使心肌桥多发于前降支，一般为单支，也可能会出现多支情况。近年来，MR 冠状动脉成像（MRCA） 技术有很大发展，成像质量明显改善， 冠状动脉主干和近心段分支能够清晰地显示，为冠状动脉的无创检查提供了一种安全可靠的手段，对于心肌桥的显示也具有一定价值。   研究可见，MR 冠状动脉成像 （MRCA） 不仅可显示血管的形态、走行，还可显示心肌内壁冠状动脉， 是MR 诊断心肌桥的直接征象， 经MPR 显示，可见冠状动脉走行心肌内，可对此做出诊断。

总之，MR 冠状动脉成像 （MRCA） 技术发展，成功率及分辨率的大幅提高，其已可清晰的显示心肌桥的情况，可为提示心肌缺血    提供依据，可用于诊断心肌桥症状。

参考文献

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[2] 戴沁怡，贺毅，张兆琪，安靖 . 全心冠状动脉 MR 成像的图像质量及其影响因素. 中国医学影像技术，2013，2（2）：293-297

[3] 范保维 ， 徐珍 ， 文斌 ， 张钰 ， 罗喜平 ， 冠状动脉 CTA 诊断心肌桥的临床作用分析 ， 中国医药指南，1671-8194，（2013）30- 0511-02

基金项目：惠州市科级计划项目（No2020Y330）全心冠状  动脉MR 成像技术在冠心病帅查忠的临床应用

（惠州市第六人民医院放射科 广东惠州 516211 ）