慢性萎缩性胃炎内镜及病理性分析特点

张繁祥

摘要：慢性萎缩性胃炎（CAG）是各种病因引起胃黏膜慢性炎症，为人体消化系统常见疾病，以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，或伴肠上皮化生，或有异型增生为特征的慢性消化系统疾病。萎缩性胃炎是重要的癌前病变，部分萎缩性胃炎经过多阶段步骤可发展为胃癌。CAG一般无特异性临床表现，易被人所忽视，当出现明显症状时，可能失去最佳治疗时机，因此掌握和熟悉早期诊断慢性萎缩性胃炎尤为重要，是预防/发现早期胃癌的重要手段。探讨慢性萎缩性胃炎患者的危险因素、不同萎缩程度病理组织学特点及内镜应用价值。

关键词：慢性萎缩性胃炎;内镜;病理分析

1 CAG的发病机制及进展

目前国内外相关领域专业学者就此进行了广泛深入的研究，针对 CAG 的病因学探索日渐成为当前研究的热点问题，综合长期研究成果认为CAG的发生与HP感染、胆汁返流、免疫、 年龄、高盐、过热、低维生素饮食及遗传因素有关，是多种因素综合/共同作用的结果。

（1）感染性因素

幽门螺杆菌感染 Hp是一种螺旋状，革兰氏阴性，微需氧性细菌。通常于胃底酸性环境中生长繁殖，是CAG的主要病因。H.pylori 的发现是 20 世纪医学研究，特别是胃肠道疾病方面研究的一个里程碑的发现，目前国内外学者已对这一革兰阴性螺旋菌和与之相对疾病进行了大量研究，相关研究早已证明 Hp 广泛参与胃内疾病发病，多项研究分析出来的证据支持它为胃癌最常见的病因菌，1994年国际癌症研究机构（IARC）将其列为I 型致癌物质。

（2）机械作用

首先，鞭毛是hp的动力器官，是其定植及持续感染的重要条件，使得HP能快速穿过胃腔的酸性 环境到达中性的黏液层，并穿过黏液层，覆盖于胃粘膜上皮细胞表面，隐藏于胃黏液深层，不与胃酸直接接触，强动力性是幽门螺杆菌致病的重要因素。其次，通过黏液层的HP可仅仅定植于胃上皮细胞，提示其能够特异性识别细胞种类。其通过细菌粘附作用定植于胃粘膜表面，牢牢地与上皮细胞连接在一起，需要黏附素识别并特异性结合于细胞表面表达的宿主受体。

（3）胆汁反流因素

幽门括约肌功能失调可使十二指肠液反流，而十二指肠液中含有胆汁/肠液及胰液。1胆盐可减低胃黏膜屏障对离子的通透性功能，胆盐在胃窦部可刺激G细胞释放促胰液素，增加胃酸分泌。H+通过受损粘膜屏障释放促胰液素进入胃黏膜引起炎症变化，H+亦可以刺激肥大细胞使组胺分泌增加，引起胃壁血管扩张淤血，炎症渗出增多。

2 CAG的诊疗

由于 CAG 临床表现多样但是缺乏特异性表现，目前依靠内镜检查并结合病理活检为诊断 CAG 主要诊断方法，其中以病理活检结果作为金标准，近年来国内外就 CAG 的诊断进行了众多研究并取得了大量的研究成果，目前关于 CAG 诊断的研究状况概述如下。

（1）内镜

目前临床诊疗过程中，普通电子胃镜诊断CAG是一种常用方法，其兼具经济、简便、可操作性强等诸多优点，对于CAG诊断具有很高临床价值。内镜下常见38特征内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱褶 变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有颗粒或结节等改 变。普通内镜下分级为： Ⅰ级： 细颗粒，血管部分透见，单发 灰色肠上皮化生结节; Ⅱ级： 中等颗粒，血管连续均匀透见， 多发灰色肠上皮化生结节; Ⅲ级： 粗大颗粒，皱褶消失，血管 达表层，弥漫灰色肠上皮化生结节。

CAG 虽有上述普通内镜下表现，由于普通内镜的图像放大倍数和清晰度不够，通过普通内镜检出率较低。近年来，随着内镜技术的不断发展，多种新型内镜诊断技术被应用于 CAG 的诊断，包括窄带成像技术、放大内镜、窄带成像放大内镜 、共聚焦激光显微内镜等。随着临床用于CAG 内镜诊断方法多样并不断优化发展，每种检查方法均有其优势和局限性，如何选用一种经济、简便、可靠的诊断方法有待进一步研究探讨。

（2）病理诊断

病理活检结果是目前诊断 CAG 的金标准，根据《中国慢性胃炎共识 意见（2017年，上海）》[38]提示，慢性胃炎有 5 种组织学变化要分级，即 Hp、活动性、 炎性反应、萎缩和肠化生，分成无、轻度、中度和重度 4级。慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为 萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜表现，最后作出萎缩范围和 程度的判断。

Hp： 观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮和腺管 上皮表面的 Hp。无：特殊染色片上未见 Hp; 轻度： 偶见或小 于标本全长 1 /3 有少数 Hp; 中度： Hp 分布超过标本全长 1 /3 而未达 2 /3 或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面; 重度： Hp 成堆存在，基本分布于标本全长。

慢性炎性反应： 根据黏膜层慢性炎性反应细胞的密 集程度和浸润深度分级，两可時以前者为主。正常： 单个核 细胞每高倍视野不超过 5 个，如数量略超过正常而内镜下无 明显异常，病理可诊断为基本正常; 轻度： 慢性炎性细胞较少 并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的 1 /3; 中度： 慢性炎性细 胞较密集，不超过黏膜层的 2 /3; 重度： 慢性炎性细胞密集， 占据黏膜全层。

萎缩： 萎缩是指胃固有腺体的减少，分为两种情况： ①化生性萎缩： 胃固有腺体被肠化生或假幽门腺化生的腺体 替代; ②非化生性萎缩： 胃固有腺体被纤维或纤维肌性组织 替代，或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少。萎缩程度以胃固有腺体减少各1/3来计算。轻度： 固有 腺体数减少不超过原有腺体的 1 /3;中度： 固有腺体数减少 介于原有腺体的1/3～2/3之间; 重度： 固有腺体数减少超过2 /3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。

参考文献：

[1]张燕，朱婷婷，许倩倩，等.慢性胃炎患者焦虑、抑郁状态分析[J].胃肠病学，2017，02：103-105.

[2]郭佳贺.对慢性萎缩性胃炎患者的危险因素及其临床治疗效果分析[J].智慧健康，2019，26：63-65.

[3]林兰，郑奎城，王雯，伍思翰，施洪，黄良祥，吴冰珊，陈铁晖，李晓庆，蔡琳.慢性萎缩性胃炎危险因素病例对照研究[J].海峡预防医学杂志，2016，04：1-3+7.

[4]衣红菲.慢性萎缩性胃炎的饮食和环境因素分析[J].临床合理用药杂志，2017，08：114-115.

（兰州大学第一医院外科内镜中心 甘肃 兰州 730000）