T淋巴母细胞白血病行异基因造血干细胞移植后口腔溃疡的护理

熊亚芬

摘要：总结1例T淋巴母细胞白血病行异基因造血干细胞移植后口腔溃疡的护理经验。护理要点：口腔溃疡的护理，移植物抗宿主反应（GVHD）的护理，加强营养支持和心理护理等，经过51d的精心的护理，患者病情好转出院。

关键词：T淋巴母细胞白血病;口腔溃疡;GVHD 护理

T淋巴母细胞淋巴瘤 /白血病（T-cell acute lymphoblastic lymphoma / leukemia T-LBL/ALL）是由不成熟的前体T淋巴细胞转化而产生的高增殖性的血液恶性肿瘤，多见于儿童和青少年[1]，占非霍奇金淋巴瘤的 2%。常伴随纵膈肿块、中枢神经系统（CNS）浸润及骨髓累及等症状[2-3]，其中85%-90%的病例主要来源于 T 细胞[4]，当骨髓中原始细胞≥20%时，诊断为急性淋巴细胞白血病。采用急性淋巴细胞白血病样的化疗方案诱导、造血干细胞移植巩固、局部放疗的联合治疗方案能够明显改善患者的生存[5]，Hyper-CVAD方案作为初始诱导治疗方案，完全缓解率高于淋巴瘤的化疗方案[6]，患者于2018年10月21号在行TMI放疗后进层流病房开始行异基因造血干细胞移植（HSCT），在回输后+3d，口腔出现溃疡，进入骨髓抑制期后，口腔感染进行性加重，经过51d精心治疗及护理，患者现口腔溃疡愈合，生命体征平稳。现将护理经验汇报如下：

1 临床资料

患者，女，37岁，因“喉部不适18天，胸闷半月”入院;既往史：2013年行剖宫产手术。辅助检查：2018-5-21病检：（右锁骨上淋巴结穿刺活检）T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。IHC：PCK（-）CD20（-）PAX-5（-）CD79a（-）CD3（+）CD5（+）CD2（+）CD7（+）TdT（+）CD21（-）VIM（+）Ki-67（Li：90%），骨髓细胞学：髓像淋巴瘤细胞占3.5%[7];已行2次Hyper-CVAD-A加2次Hyper-CVAD-B化疗，行4次甲氨蝶呤加阿糖胞苷加地塞米松腰穿鞘注，骨髓呈缓解象。入院查体：T38.4℃，P 119次/分，R21次/分，BP114/64mmHg，双颈部及锁骨上下窝可触及多个肿大淋巴结，最大约1.0*2.0cm，质地稍硬，部分融合，双肺呼吸音减低。于21/10開始行移植前预处理方案TMI+去甲氧柔红霉素（IDA）+环磷酰胺（Cy）（预处理方案为：TMI 12Gy（分2次）（屏蔽肺和双眼） -8d，患者放疗后出现全身酸痛及恶心不适，伴发热，最高体温38.4℃，给予头孢孟多脂静脉输注;IDA 16mg ivdrip qd （12mg/m2）维持20h -6，-5d;Cy 2.64g ivdrip qd（60mg/kg） -3，-2d;移植期间给予移植物抗宿主反应（GVHD）预防，肝静脉闭塞病（VOD）预防，巨细胞病毒（CMV）预防。29/10开始共回输供者外周血造血干细胞，2次共计回输388ml，回输单核细胞（MNC） 11.76X10^8/Kg，CD34+细胞3.8X10^6/Kg。患者在+13d时中性粒细胞、血小板植活。28/10患者口腔黏膜发白，给予氯已定漱口水加碳酸氢钠漱口水漱口，但患者漱口依从性差，1/11出现上腭红，口腔疼痛，进食量减少50%，拒服口服药，加用表皮生长因子及利多卡因凝胶交替涂抹口腔溃疡处，2/11患者出现发热，腹泻，腹痛，患者拒绝进食，给予患者间苯三酚解痉治疗，思密达+四联双歧杆菌1.5g po tid+黄连素2.0g po tid，改善胃肠道菌群，止泻治疗，抗生素改用亚胺培南西司他丁钠加醋酸卡泊芬净加伏立康唑静滴，予力肽等药物促进黏膜修复，患者体温逐渐控制，改抗生素为头孢噻利静滴，现患者血象正常，肠道功能恢复，口腔黏膜逐渐愈合，一般情况可。

2 护理

2.1 口腔溃疡的护理

2.1.1根据口腔溃疡分级标准，口腔溃疡参照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准如下，0度：无口腔溃疡;Ⅰ度：口腔红斑、疼痛;Ⅱ度：口腔红斑、溃疡，可进食;Ⅲ度：溃疡，只进流质;Ⅳ度：不能进食[8];结合患者口腔黏膜变化，以及患者的主诉和对口腔黏膜炎症情况进行评估，为其制定合理有效的治疗护理方案。

2.1.2 患者为IV级，口腔黏膜广泛红肿伴3处融合溃疡，吞咽疼痛，不能进食，HSCT 预处理方案中化（放）疗强度较大，极易引起肠屏障损伤及功能障碍[9]，同时也使消化道黏膜受损。告知患者漱口的重要性及操作标准。常规采用0.9%氯化钠漱口液漱口7次/d，输注甲氨蝶呤24小时后给予亚叶酸钙50mg加0.9%氯化钠注射液100ml漱口。患者28/10口腔黏膜发白，改用氯已定漱口液漱口，7次/d，5%碳酸氢钠250ml加0.9%氯化钠250ml漱口水漱口，7次/d，但患者每日漱口次数不足3次。1/11口腔黏膜出现上腭红，口腔疼痛，患者拒服口服药，加用表皮生长因子及利多卡因凝胶交替涂抹口腔溃疡处tid，利多卡因10ml加0.9%氯化钠注射液250ml漱口，7次/d，7/11口腔黏膜广泛黏膜红肿及白色附着物附着。口腔分泌白色透明粘液增多，漱口时疼痛，拒绝进食，给予双氯芬酸栓1/2颗直肠给药prn，反复强调漱口必要性，加强漱口健康教育，患者逐渐配合，Q2h漱口，每次含漱5min，现口腔溃疡愈合，体温恢复正常，未诉疼痛。饮食恢复为软质饮食。

2.2 预防移植物抗宿主反应（GVHD）的护理

HSCT中主要并发症是复发、GVHD与感染[10]，后两者最为常见。感染常在GVHD和治疗GVHD所继发的免疫功能低下基础上发生，因此，也是影响移植成败的关键。该患者GVHD的预防使用甲氨蝶呤0.06g ivdrip qd +1d，+3d，+6d.环孢素ivdrip q12h -1d开始，骁悉胶囊500mg q12h.静脉输注免疫球蛋白，该患者属于全相合异基因造血干细胞移植，于层流病室及移植前行肠道无菌处理，给予患者出仓护理注意事项，避免去人员密集场所，同时做好个人防护，营养均衡，活动适度，定期复查随访。

2.3 营养支持

患者预处理期间采用放疗加化疗，肠道的微环境发生严重改变，患者肠黏膜受损，营养吸收能力下降，导致患者处于营养不良状态[11-13]，进而引起体重下降。影响患者的生活质量。患者入层流时体重为43kg，移植后体重维持在41kg左右，白蛋白为30.5g/L，口腔溃疡严重影响患者进食，患者进入无菌仓后饮食均采用无菌饮食。预处理前指导患者进食新鲜饭菜，勿食用变质及隔夜隔餐的食物，避免肠道感染。化疗期间及移植早期，鼓励患者进食高蛋白、高维生素的食物。饮食应清淡、少渣、易消化和少刺激，应避免油腻、粗糙和带刺的食物损伤口腔和消化道黏膜。当患者出现Ⅱ、Ⅲ级的口腔黏膜炎时，指导患者饮食以半流食和流食为主。患者骨髓抑制期时口腔溃疡发展为IV级，口腔疼痛不适，拒绝进食，给予全肠外静脉营养，每日称体重Bid，观察出入量变化。定期监测肝肾功能，电解质变化。现患者由全肠外静脉营养过度为软食，食欲可。

2.4 心理护理

该患者行异基因造血干细胞移植，移植期间住院时间长，且在层流病房较封闭空间，患者孤独感，焦虑情绪加重，加上因移植预处理后出现并发症加重对移植失败恐惧心理[14]，患者出现间断哭诉，不配合护理操作，心理护理已成为患者护理工作中重要部分，应充分了解患者情绪心理变化，实施有效心理护理措施，介绍成功移植病例，讲解疾病治疗进展，与家属共同给以心理上抚慰，减轻患者焦虑感，增强患者自信，取得其配合。移植后期患者口腔溃疡逐步好转，患者情绪逐渐好转，积极配合治疗。

3 小结

该患者是T淋巴母细胞白血病行异基因造血干细胞移植后出现严重口腔溃疡的患者，口腔溃疡进展快，且患者漱口依从性极差，主要观察及护理患者口腔溃疡的情况，预防GVHD，同时加强心理护理及饮食指导，经过精心的护理，现患者已病情好转出院，出院随访结果满意。

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（武汉大学中南医院 湖北武汉 430000）