子宫颈癌筛查方案

蒲亚清

子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌，是世界范围内第四位妇女癌症死亡的原因。高危型人乳头状瘤病毒（high risk-hu-man papillomavirus，HR-HPV）持续感染是导致子宫颈癌及其癌前病变的主要病因。

1子宫颈癌流行状况

2010年我国子宫颈癌的发病率为9.8/10万，死亡率为2.6/10万。2012年，全球宫颈癌新发病例52.8万，死亡约26.6万，85%宫颈癌发生在发展中国家。2015年我国子宫颈癌新发病例为9.89万，占全球新发病例的16.6%，约有3.05万妇女死于子宫颈癌，占全球死亡病例的8.6%。发病率分布：农村高于城区;山村高于平原地区;内地（130/1万）发病高于沿海（5-6/10万）。近20年来，我国子宫颈癌发病率呈上升趋势，而死亡率变化较为平缓，尚未呈现下降趋势。子宫颈癌年龄别发病率25岁以前处于较低水平，25岁以后快速上升，45岁达到高峰，之后逐渐下降。

2子宫颈癌发病因素

2.1生物学因素及其辅助因素

感染细菌、病毒和衣原体等各种微生物，如与HIV病毒、疱疹病毒（HSV-2）、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等协同感染，遗传因素等。

90%的子宫颈癌与最常见的8种HPV病毒高危亚型有关（HPV16、18、45、31、33、52、58和35），其中70%的子宫颈浸润癌和CIN3以及50%的CIN2与HPV16和18相关。感染HPV16、18的妇女发生子宫颈病变的危险性分别是未感染者的400倍和200倍。大多数妇女感染HPV后并不引发癌症，特别是对30岁前的年轻女性，HPV多为一过性感染，人体会通过自身免疫将病毒清除。一般情况下，HPV感染后，会在1年左右时间被清除，约有90%的HPV感染会在两年内被清除，但如果HPV呈持续感染或重复感染，则患子宫颈癌的危险性就会有所增加。

2.2行为危险因素

性生活过早、多性伴、多孕多产、吸烟、长期口服避孕药、营养不良及保健意识缺乏，未定期接受子宫颈癌筛查等。

3子宫颈癌筛查流程

3.1盆腔检查

包括外生殖器检查，阴道窥器检查，双合诊检查，三合诊检查，初步判断盆腔有无异常情况。

3.2子宫颈细胞学筛查

3.2.1适应筛查年龄：25-64岁。

3.2.2检查方法：现多采用（TBS-2014），一般采取的细胞样本是在子宫颈外口鳞柱状上皮交界处和子宫颈管内刷刮取细胞1-2周，然后装入有保存液的小瓶中送检，进行制片、染色，观察脱落细胞的形态。

3.2.3子宫颈细胞学筛查结果管理：

①细胞学检查阴性，每三年重复筛查。

② 细胞学为ASC-US：首选HPV检测分流，若HPV阳性，阴道镜检查;HPV阴性，3年重复筛查;或12个月复查细胞学;无随访条件，阴道镜检查。

③ 细胞学>ASC-US，阴道镜检查。此种方法，敏感性中等，特异性高，对腺癌不敏感。

3.3病毒学检查

3.3.1适应筛查年龄：30-64岁。

3.3.2检查方法：也被称作HPV（人乳头瘤病毒）检测，用取材器插人子宫颈口1～1.5cm，沿同一方向旋转3圈取出，保存刷头于保存液瓶中并充分震荡后送检。

3.3.3我国推荐的HPV初筛管理：

1）HPV检测阴性者复查间隔：5年。

2）HPV检测阳性者的管理：

选择①细胞学分流

细胞学阴性：12个月复查;≥ASC-US：阴道镜检查。

选择②HPV16/18分型检测分流

HPV16/18 阴性，其他高危型阳性加细胞学阴性：12个月复查;细胞学≥ASC-US行阴道镜检查。

HPV16/18 阳性：阴道镜检查。

选择③ 进行VIA检测分流

VIA阴性：12个月复查;VIA阳性：阴道镜检查。

此种方法，敏感性较高，特异性稍减低，假阳性高。

我国目前对30岁以上的女性宫颈癌筛查，多采取宫颈细胞学筛查+HPV病毒分型联合筛查方案，以提高子宫颈癌的准确率及检出率。开始每年检查一次，若连续3年检查结无异常，可延至2～5年检查一次。

3.4阴道镜检查+宫颈活检+宫颈管内膜刮取术（ECC）

阴道镜就是把宫颈细胞放大（4～40）倍之后，对其性质和形态进行观察，是宫颈癌筛查方法的一种，不仅能对宫颈细胞的形态进行检查，还能检查出其中的病变区，方便在镜下取活检，对于判断是否患有宮颈癌有着不可忽视的作用。

当宫颈细胞学提示有阴道镜指征，或者HPV持续感染超过1年，或者临床高度怀疑宫颈癌等等情况下，都应该进一步做阴道镜检查。

检查方法：使用生理盐水棉球湿敷子宫颈，在阴道镜15 倍放大下使用绿光观察子宫颈有无异常血管及类型;使用3%～5%醋酸棉球湿敷子宫颈1～2分钟，仔细识别转化区，并判定转化区类型，如果鳞柱交接不能完全可见，建议检查子宫颈管;使用复方碘溶液棉球涂布子宫颈，观察子宫颈被覆上皮的碘染色。

结合生理盐水、醋酸以及碘染色下的子宫颈上皮的变化作出阴道镜的评估，在子宫颈异常区和可疑区取多点子宫颈组织活检，必要时行宫颈管内膜刮取术（ECC），并将组织放进已预先标记好的中性甲醛标本瓶中送病理科。

3.5宫颈锥切术

宫颈锥切术包括诊断性宫颈锥切术和治疗性宫颈锥切术，临床主要用于宫颈病变的明确诊断以及保守性治疗。选择的方式有冷刀锥切或者LEEP刀锥切，这是宫颈癌筛查的最后一关，绝大多数的癌症，能够被发现，发现后就进入后续的宫颈癌治疗流程。锥切后病理没有癌变，组织切缘也是阴性的，可以随访。

4结语

目前宫颈癌的发病率和死亡率仍然很高，在诊断的宫颈癌病人中50%从未筛查，10%的女性5年内未做过筛查，30～40%筛查异常女性未进行诊治。宫颈癌筛查覆盖人群有限，部分女性对宫颈癌预防和筛查不重视，我国政府已开展了针对农村妇女“两癌”（即宫颈癌和乳腺癌）免费筛查项目，开展健康教育宣传活动，提高广大女性重视“两癌”的防治，建议9～45岁女性接种HPV疫苗，在疫苗接种后，仍按常规程序接受宫颈癌筛查。宫颈癌是目前人类所有癌症中唯一病因明确的癌症，也是第一个可防、可控、可治的癌症。如果早期宫颈癌得到有效治疗，治愈率接近100%。专家建议，宫颈癌预防最好的方法就是定期筛查，做到早期发现，早期诊断，早期治疗。