飞机航线维修核心风险项目管理研究和应用

张俊飞

摘要：将风险控制和管理系统串联起来，突出问题导向，科学应用无后果违章和机务案例库的数据分析结果，以航线维修五大风险为核心，应用项目风险管理的思维，分析导致其发生的根本原因（人的不安全行为、物的危险状态和管理上的缺陷），针对性地在易发阶段设置屏障，完善关键环节的防控手段，使安全管理的全链条管控更加科学化、系统化。

关键词：安全管理;民用航空;航线维修;项目风险管理

中图分类号：[TU279.7+1 ]                                 文献标识码：A                                文章编号：1674-957X（2021）15-0194-02

0  引言

在民用航空的快速发展中，航线维修承担的风险越来越多，这就需要相关人员加强航线维修风险管理，将其作为航空维修安全体系建设过程中的关键内容，需要相关部门共同努力，才能够实现预期的效果。因此，在飞机航线维修过程中，相关部门需要引进安全管理体系，根据航线机务维修实际情况，将安全风险管理过程和航线维修工作进行融合，减少航线维修中的风险，提高航线维修质量。

1  航线维修的工作特点

作为“飞机医生”，航线机务担任着为旅客安全保驾护航的使命，每一架飞机安全航行背后都有工作人员的辛勤付出。相比于在机库里工作的定检机务，在停机坪上工作称为“航线机务”，負责更多现场“外科”检查，暴晒和严寒是家常便饭。飞机检查分为外部检查和内部检查，外部检查小到螺丝、盖板，大到整体飞机机翼、蒙皮、机身、发动机叶片，外部检查涉及是否有跑冒滴漏、外部损伤、零部件缺失、螺丝缺失等状况;内部检查涉及飞机自身技术状况，根据机组反映的故障，及时进行排除。面对如此复杂的工序，如何向外科手术大夫一样，做好“五个到位”，确保维修现场准备、施工、测试、收尾和交接均到位。只有熟知各类风险及管控措施，坚定按照标准规范作业，才能为民航高质量发展提供安全基础。

2  风险管理的重要性

安全管理体系是利用主动管理的方式确保航线维修的安全性，这就需要将安全管理的整个过程融入机务人员的实际工作中，航线维修人员对飞机日常运行的安全性具有重要影响，风险管理是安全管理体系的核心部分，其主要内容是危险源识别、风险评估和风险控制。在航线维修风险管理过程中，相关部门需要树立安全意识，收集航线运行中的各项信息，并对其进行安全风险评估，以此为基础制定风险控制优化措施，在完善安全管理组织机构和安全政策的基础上，预防安全事故。除此之外，风险管理是安全管理体系理论的关键内容，既能够减少工作中的各项风险，将风险控制在可接受范围内，又有助于提升工作人员的风险意识和自我保护意识。

3  航线维修核心风险管理研究

在飞机维修工作中，航线维修不仅是一项基础性的工作，更是飞机维修工作的核心内容。在航线维修检查工作中，可以及时发现飞机运行过程中常见或不常见的故障与缺陷。因此，对航线维修风险进行有效管理，提高维修质量，对于飞机运营商以及维修单位而言至关重要。笔者通过分析从2015年以来的近200个机务责任事件典型案例，聚焦高频低害和低频高害事件，将航线维修过程中，需要核心管控的风险进行了总结，得出五大核心风险，即维修漏检、部件错漏装、遗漏放行、工具失控和滑梯包意外释放。这些风险是航线维修过程中导致大部分责任原因事件的主要因素，因此，对上述五大核心风险实施有效的风险管理对航线维修质量的提升就显得尤为重要。下面就航线维修中五大核心风险的项目管理研究进行介绍：

3.1 维修漏检  典型案例：某航B738飞机执行某航班后，落地后检查发现尾撬擦伤。经查，为前序航段起飞过程中造成该机尾撬擦伤，后续两段过站维修人员均只检查确认尾撬指示标牌在绿区，但未检查到尾撬存有磨损痕迹。

触发因素：①机务人员未落实“九字方针”，没有按照航线维修工卡的项目，执行“看一项，干一项，签一项”。②维修环境差，航线维修检查跟踪往往伴随着噪音、阳光、大风、暴雨等不利于户外工作的环境。③检查时间不足，机务人员执行航线维修检查一般的时间在30-60分钟左右，检查项目众多，尤其在航班延误或有特情时，为了确保航班正点出港，往往留给机务人员的检查时间比较仓促。④人员技能不足，由于培训不到位或人员对相关知识掌握不足，导致机务人员对检查的项目是否正常，存在个体判断上的差异。⑤维修经验不足，航线维修检查属于常态化的、日复一日的工作，绝大部分时候，飞机都是正常的，在机务人员培养过程中，缺少发现并处置特殊故障的经验。

易发阶段：①雷雨多发的天气;②鸟击高发的季节;③运行保障压力大的时间段;④新授权人员上岗时。

高发区域：飞机皮托管、静压孔、迎角探测器、发动机叶片、货舱门、尾撬、轮胎等区域。

主要防控手段：①使用适合的工具设备，如在光线较差的环境里，使用手电等照明设备;对于较高的检查项目，使用工作梯等登高设备。②复检机制，采用双人互检等方式，避免个体发生的漏检行为。③岗前培训，对检查方式、检查效果等标准，在上岗前完成培训，确保机务人员掌握检查标准。④指差确认，以手指指着部件，及口诵确认，心手并用，以达到减少人为失误导致意外的效果。

3.2 部件错漏装  典型案例：某航A330飞机空中出现座舱增压故障，机组紧急下降高度后返航，经检查系前一日更换后货舱门封条时，维修人员未能正确理解手册内核安装示意图的标注，封严条装反导致空中无法保存客舱压力。

触发因素：①准备不到位，航线维修排故中，临时性的拆装工作，机务人员准备不足。②工作环境、条件不足，如夜间视线不良的情况下，易发生错装、漏装。③工作安排、人员搭配不合理，无资质人员或新员工不熟悉相关工作。④未按照手册、工卡施工，凭经验。⑤安装部件航材后，检查不到位。⑥手册、工卡歧义，未及时提出。⑦工作中断后，交接不到位，造成漏装的事件。⑧拆装部件未做标记，容易发生混淆、错装的事件。⑨互检/必检执行不到位，检查人员未有效履职。⑩未执行测试，错过了通过测试发现问题的机会。

易发阶段：①遗留工作，需要进行班组交接时;②新授权人员独立上岗时;③首次执行或长时间未执行的项目;④部件需要离位进行修理时。

高发区域：管路上的封圈、封严、盖板、面板、插销等小的部附件。

主要防控手段：①通过拍照记录原始状态，安装后进行复核对比。②提前开展风险识别，对容易发生错漏装的部件，进行重点管控。③严格落实双人互检/必检的制度。④严格落实“九字方针”，照航工卡执行“看一项，干一项，签一项”。

关键控制环节：①工作中断;②互检/必检步骤检查;③收尾检查;④装上件核实;⑤安装测试。

3.3 遗漏放行

典型案例：某航B737执行航班在某机场执行过站，维修人员由于未及时关注航班信息，未执行该机短停维修工作。飞机滑出后，机组发现维修人员未签署FLB放行，通过塔台获取维修人员姓名与证件号码，后由机长代签维修放行。

触发因素：①遗漏安排，机务调度未将航线维修放行任务有效落实到个人。②未落实“九字方针”，机务人员没有按照航线维修工卡的项目，在完成飞机放行签署后在签署工卡中的维修项目。③沟通不畅，对于飞机是否已经完成放行工作，缺少有效的沟通机制。④交接不到位，放行任务、放行信息等关键信息，仅通过口头交接，易出错。

易发阶段：①当航班发生临时调整时，航班落地时间点、放行的机型、放行的人員都有可能发生变化。②当航前、过站航班突发故障处理时，容易过多的关注故障处理，从而忽略了放行签署。③对于新开/重开的航线，容易发生遗漏安排放行任务。④当运行保障压力大时，放行人员同时承担多架放行任务时，容易发生遗漏放行。

主要防控手段：①建立放行通报复核制度，在放行完毕后，及时通报机务调度进行复核。②通过撕黄页，与机下送机人员进行确认复核检查。③通过拍照，由第三方对签字进行复核。④增加送机人员与机组确认放行的环节。

关键控制环节：①在飞机出港前，完成各类防控手段的实施。②当航班调整时，及时通报机务调度，班组长、放行人员。

3.4 工具失控

典型案例：某航B737飞机执行航前检查时，一名机务从工具柜中取出手电筒进行检查，但未进行工具领用登记，进入驾驶舱向另一名机务报告检查情况时将手电筒放置在中央操作台副翼配平电门处。随后机组车辆到达机位，为避免人员聚集和接触，两名机务慌忙离开，同时误将手电筒遗留在驾驶舱，直至执行完该航班落地后发现。

触发因素：①未执行三清点，机务人员在使用工具时，未有效执行“工作前清点，工作场所转移清点，工作完成后清点”。②工具在借还时未进行登记。③维修现场工具管理不规范。④施工区域未执行收尾检查。⑤施工环境差;⑥其他人员误拿。

易发阶段：①新员工单独借用工具时。②因排故需要临时借用工具时。③使用不在工具管控系统中的工具。④恶劣环境下工作。⑤航班正点压力，急于完工时。

高发区域：飞机发动机、起落架、飞行控制舵面等复杂区域。

主要防控手段：①工具在借用、转移、归还时严格执行三清点制度。②对于工具区域进行拍照，在清点时与图片进行对比复核。③将工具放置在指定位置，使工作者更容易进行复核。④使用中做好监督管理，防止在使用过程中丢失。

关键控制环节：①工具借用;②工具转移;③收尾检查;④工具归还。

3.5 滑梯包意外释放

典型案例：某航A320飞机在某机场执行航后工作，一名维修学徒在无维修授权人员的监督指导下，未确认客舱门预位手柄在“解除预位”位置，擅自打开右前登机门致使舱门滑梯非正常释放。

触发因素：①在执行拆装滑梯包工作时，实施不规范，导致误放。②必检执行不到位，检验员未有效执行检查工作。③负责拆装滑梯包的人员资质不足，未经过专业培训和授权。④未授权人员操作舱门，安全风险意识不足。⑤频繁执行拆装工作，导致人员麻木，出现失误。

易发阶段：①当新员工在带教时，实操出错。②航线维修过程中需要开关舱门时。③在搬运滑梯包的过程中。

主要防控手段：①对执行拆装滑梯包的机务人员进行专项培训、授权。②在滑梯包拆装施工前进行风险分析，制定防控措施。③操作登机门、勤务门时执行互检/必检制度，对关键步骤进行把关。④严格落实“九字方针”，在执行拆装滑梯包工作时，按照工卡严格执行“看一项，做一项，签一项”。

关键控制环节：①人员培训;②滑梯包拆装;③操作登机门、勤务门等。

4  结语

通过对航线维修五大核心风险的系统性分析，掌握和了解核心管控要素，对航线维修质量的提升有很重要的作用。综上所述，随着民航业的高质量发展，航班的安全性和正常性进一步提升，坐飞机出行成为越来越多旅客的首选，而航线维修工作的安全是民航运输发展的重要支撑，为航空企业的生存和发展提供了基础保障。另外，航线维修是确保航空安全性的关键内容，相关人员必须要予以重视，深入分析飞机航线维修过程中的风险管理因素，研究维修风险管理方法，有效地控制各种航线维修风险，提高航空运输的整体质量，为飞机航线的安全性提供保障。

参考文献：

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