超声引导下PECSⅠI和SPB联合全身麻醉对行乳腺癌根治术患者术后慢性疼痛的影响

陈静 陈丽娜 刘天啸 倪月红 石敏 谢玉波

摘要：目的：探讨超声引导下胸神经阻滞ⅠI （pectoral nerve block ⅠI ， PECS ⅠI）和前锯肌平面阻滞（serratus plane block， SPB）联合全身麻醉对乳腺癌改良根治术患者术后慢性疼痛的影响。方法：择期行乳腺癌改良根治术患者60例，年齡30～60岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，采用中央随机化网络系统按1：1随机分为2组（n=30）：PECS ⅠI和SPB联合全身麻醉组（PB+GA组）和全身麻醉组（GA组）。全身麻醉诱导后，PB+GA组在超声引导下行PECS Ⅱ和SPB;GA组患者不予胸神经阻滞。两组患者在静吸复合全身麻醉下完成手术，术后按需镇痛。记录麻醉诱导前、手术结束时患者的血糖及术前1日、术后第1、3日患者的WBC、CRP、IL-6血浆浓度;记录两组患者术中全麻药和镇痛药用量;记录术后48 h内的VAS评分、术后镇痛药物追加次数、术后不良反应及术后6个月的慢性疼痛的发生情况。结果：手术结束时GA组血糖较术前升高（P<0.05），而PB+GA组血糖较术前无明显变化;术后第1天两组患者的WBC、CRP及IL-6水平均较术前升高（P<0.05），但与GA组比较，PB+GA组升高较小（P<0.05），术后第3天GA组患者血清CRP高于PB+GA组（P<0.05）;与GA组比较，PB+GA组术后恶心呕吐发生率降低（P<0.05）;与GA组比较，PB+GA组患者全麻药和镇痛药用量减少（P<0.05），术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS评分减低（P<0.05），镇痛药物追加次数减少（P<0.05），术后6个月的VAS评分减低（P<0.05），但慢性疼痛发生率两组比较无统计学差异。结论：PECS ⅠI和SPB联合全身麻醉能减轻乳腺癌手术患者术中及术后疼痛，但对术后慢性疼痛无明显影响。

关键词：胸壁神经阻滞;乳腺癌;慢性疼痛

【中图分类号】R737.9  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-091-02

乳腺癌改良根治术是目前临床上治疗乳腺癌的最常用的手术方式，但部分患者术后伴有持续的慢性疼痛[1]。区域阻滞能够提供较好的术中镇痛效果，但是否能降低术后慢性疼痛的发生率存在争议[2]。本研究拟评价超声引导下胸神经阻滞ⅠI （pectoral nerve block ⅠI ， PECS ⅠI）和前锯肌平面阻滞（serratus plane block， SPB）联合全身麻醉对乳腺癌改良根治术患者术后慢性疼痛的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究为前瞻性随机对照研究，已获本院伦理委员会批准（研究注册号：ChiCTR2000033275），并与患者及家属共同签署知情同意书。选择2017年12月至2018年7月本院择期行乳腺癌改良根治术的患者60例，纳入标准：女性，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄30～60岁，体重≤30 kg/m2。排除标准：凝血功能异常、穿刺点局部感染、肋骨骨折及胸壁手术史、局麻药和全麻药过敏、长期服用镇痛类药物者。剔除标准：术后进ICU、严重手术并发症需二次手术的病人。手术类型为改良乳腺癌根治术。采用中央随机化网络系统按1：1随机分为两组（n=30）：PECS ⅠI和SPB联合全身麻醉组（PB+GA组）和全身麻醉组（GA组）。

1.2麻醉方法

患者入室后建立静脉通路，常规监测HR、ECG、SpO2、BP、脑电双频谱指数（Bispectral Index， BIS）、体温等。两组患者均行静脉麻醉诱导：丙泊酚靶控输注2.0～5.0 ?g/ml、瑞芬太尼靶控输注3.0 ng/ml、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、芬太尼2 ?g/kg静脉注射，面罩给氧去氮后气管内插管行机械通气。麻醉维持：2组均采用靶控输注丙泊酚2.0～4.0 ?g/ml联合吸入1%七氟烷，维持BIS值 40～60;辅以靶控输注瑞芬太尼、静脉注射芬太尼镇痛;术中维持血压、心率波动不超过基础值20%;若术中出现低血压，予单次静脉注射麻黄碱5～10 mg;PETCO2 35～45 mmHg，体温不低于36℃。手术结束前静脉注射芬太尼2 ?g/kg衔接镇痛、托烷司琼5 mg预防恶心呕吐。术后静脉滴注氟比洛芬酯按需镇痛。

1.3分组与处理

全身麻醉诱导后，PB+GA组在超声引导下行单点PECS Ⅱ和SPB，在第三肋间胸大肌、胸小肌和两者之间的胸肩峰动脉旁及第三、四肋间胸小肌和前锯肌之间筋膜间隙分别注射0.25%罗哌卡因（批号：LBLV，AstraZeneca公司，瑞典）10ml和20ml;GA组不进行胸神经阻滞。

1.4观察指标

记录两组患者全身麻醉药和镇痛药用量;记录麻醉诱导前、手术结束时患者的血糖及术前1日、术后第1、3日患者的WBC、CRP、IL-6血浆浓度;记录术后镇痛药物追加次数和不良反应、术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h和术后6个月电话随访视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）。

1.5统计分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料以中位数（median）表示。组内比较采用重复测量数据方差分析，组间比较采用单因素方差分析;非正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验，计数资料比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 患者一般资料 本研究共纳入60例患者，每组30例。两组患者年龄、BMI、ASA分级、手术时间和麻醉时间差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 患者围手术期炎症指标水平变化 两组患者麻醉诱导前的血糖水平比较差异无统计学意义（P>0.05），但手术结束时仅GA组患者的血糖水平升高（P<0.05）;术前1日两组患者血清中的WBC、CRP及IL-6比较差异无统计学意义（P>0.05）;而术后第1日时两组患者的WBC、CRP及IL-6水平均较术前显著升高，且PB+GA组增加幅度小于GA组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）;术后第3日两组患者的血清WBC、IL-6水平均已恢复至术前正常水平，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），而GA组患者血清CRP仍显著高于PB+GA组（P<0.05）（表2、表3）。

2.3 術中全麻药和镇痛药用量 与GA组比较，PB+GA组术中全身麻醉药和镇痛药用量减少（P<0.05）（表4）。

2.4 患者术后不良反应及追加镇痛药情况

PB+GA组与GA组均未出现局麻药过敏、局麻药中毒、神经损伤、气胸等神经阻滞相关并发症。与GA组比较，PB+GA组术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）发生率降低（P<0.05），术后镇痛药物追加次数减少（P<0.05）（表5）。

2.5 术后48h内VAS评分和镇痛药物追加情况 与GA组比较，术后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h的VAS评分降低（P<0.05）（表6）。

2.6 术后6个月的VAS评分及术后慢性疼痛发生率 术后6个月随访60例患者，资料完整者53例。两组各有2例失联，GA组1例拒绝问卷调查，PB+GA组1例肿瘤复发再次手术、1例病情加重去世，以上患者退出研究。共53名患者纳入研究，与GA组相比，PB+GA组VAS评分显著降低（P<0.01），但两组慢性疼痛的发生率无差别（表7）。

3讨论

既往研究结果表明，40%左右的女性乳癌病人在手术之后出现了中度到重度的疼痛[3]。有研究报道，区域阻滞联合全身麻醉可降低胸腹手术术后疼痛的发生率和程度[4]，而超声引导下PECS ⅠI和SPB作为一种简单有效的胸部区域阻滞方法，能够提供良好围术期镇痛，但其对患者术后慢性疼痛的影响尚不清楚。本研究通过超声引导下行PECS ⅠI和SPB联合全身麻醉的方法，证实了该种麻醉方式能为乳腺癌改良根治术提供良好的围术期镇痛，改善患者的生活质量。

本研究发现，超声引导下PECS ⅠI和SPB联合全身麻醉可减少术中、术后镇痛药物的需求、术后疼痛评分降低，降低了机体应激反应和炎症反应，与Yao等研究结果相似[5]。这可能与PECS ⅠI提供了前胸壁和腋窝部位阻滞和SPB提供了前外侧胸壁阻滞有关[6-7]，两种胸神经阻滞的方式基本满足了乳腺癌改良根治术的镇痛需求，因此，减少了患者术中全麻药和镇痛药的用量。此外，我们还发现，超声引导下PECS ⅠI和SPB联合全身麻醉的镇痛效果延续到了术后48h，远超出罗哌卡因的作用时间，这可能与区域阻滞减轻了外周和中枢痛觉敏化有关[8]。

既往研究发现，乳腺癌手术患者术后会发生慢性疼痛。为了评估乳腺癌患者术后慢性疼痛的发生情况，术后6个月本研究通过电话随访的方式采用视觉模拟疼痛评分（VAS）对乳腺癌手术患者进行疼痛程度的评分。设定VAS从0分（无痛）到10分（无法忍受的极度疼痛），VAS评分大于3分的患者设定为存在慢性疼痛。结果发现，尽管PB+GA组患者的疼痛程度更低，但两组患者术后6个月慢性疼痛发生率（GA 3.7 % vs PB+GA 3.8 %）无统计学差异。这提示胸神经阻滞ⅠI和前锯肌平面阻滞并不影响乳腺癌手术患者术后6个月慢性疼痛的发生率，其原因可能与手术方式的改进，使周围神经损毁减少，因而减少了术后慢性疼痛的发生。此外，胸神经阻滞使乳腺癌患者术后远期疼痛的程度减低，为患者提供更舒适的生活体验。这与一项随访236例乳腺癌手术患者术后6和12个月的研究结果类似[9]。

综上所述，PECS ⅠI和SPB联合全身麻醉能减轻乳腺癌手术患者围术期疼痛，但对术后慢性疼痛无明显影响。

参考文献：

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基金項目：广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目（编号：S2017039）;广西卫健委自筹经费科研课题（编号：Z20190252）