慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的研究进展

向心星 程力

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的疾病，病程呈进行性发展，主要累及肺脏，病死率高，严重影响患者的运动耐力和生活质量。COPD患者肺康复护理包括患者运动训练、呼吸功能锻炼、长期氧疗护理、气道分泌物的清理、营养指导、肺康复的健康教育、心理干预、提高患者依从性等内容。本文就COPD患者肺康复的研究进展综述如下。

关键词：慢性阻塞性肺疾病;肺康复

【中图分类号】R563  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-325-02

慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状，主要累及肺脏，严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率[1]。根据全球疾病负担调查，慢阻肺是我国2016年第5大死亡原因[2]，2017年第3大伤残调整寿命年的主要原因[3]。世界卫生组织关于病死率和死因的最新预测数字显示，随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来40年将继续上升，预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾患者数每年超过540万[1，5]。

慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）明确指出[5]：肺康复可减轻患者呼吸困难症状、提高运动耐力、改善生活质量、减轻焦虑和抑郁症状、减少急性加重后4周内的再住院风险。对于有呼吸困难症状的患者，肺康复应作为常规推荐。本文对COPD患者肺康复的研究进展进行探讨。

1 肺康复定义

2013年美国胸科学会（ American thoracic society ， ATS ）和欧洲呼吸学会（ European respiratory society ， ERS ）对肺康复进行修订，定义为：肺康复是以循证医学为基础，在对患者进行全面评估后，实施个体化治疗的一种综合干预，包括运动、教育和行为改变等，旨在提高患者的生理和情感状态，促进健康、增进行为的长期坚持[6]。

2 肺康复的主要内容

2.1运动训练

2.1.1上肢训练 上肢锻炼可以增强上肢肌肉的肌力，防止肌肉萎缩，提高患者的运动能力和耐量，同时在上肢锻炼时呼吸肌亦参与做功，使呼吸运动更协调，从而提高呼吸肌做功效率[7，8]。方法：将两上肢进行绕圈，30圈/min，1次/d，最开始5min为最适宜，之后逐渐增加至20min。在训练期间如果出现肌肉疲劳或者气短，应该马上停止增加负荷。

2.1.2下肢训练 下肢训练是康复的基础，正确的下肢训练减少骨骼肌乳酸中毒，从而降低复习频率，延长呼吸的时间，同时改善肺部动态的过度充气和运动受限。方法：通过步行的方式进行下肢训练，最开始每天步行10min。之后可以每周增加5min，直到每天能够行走20min。如果有肌肉疲劳和气短的症状，就停止增加负荷。

2.1.3间歇式训练 对因呼吸受限、疲惫或其余症状无法完成预期强度或长久运动的COPD患者，间歇式训练可取代传统训练。Kortianou等[9]总结了间歇训练模式的相关内容，推荐每周3～4次，每次30～90min，采用30s运动训练与20～40s的运动间歇相结合的方式，建议患者在运动间歇采用缩唇呼吸以增加潮气量，降低呼吸频率。且指出患者增加日常实践活动（例如上楼梯、爬坡或散步），训练时间以15s为限，休息时间是15s，治疗师需要撰写书面文件，告知患者如何反复练习。

2.1.4阻力训练 阻力训练是部分肌肉群经过多次提升较重的物体来提升身体素质的重要方式。最佳阻力训练方式处方尚无统一的标准，美国运动医学会（ACSM）建议，为强化肌肉力量，每周应进行2～3次阻力训练，每次重复1～3个动作，每个动作重复8～12次，初始负荷相当于一次重复最大负荷的60%～70%或在8～12次重复动作后产生疲劳，且运动量必须随时间增加[10]。

2.1.5神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激是一种可供选择的康复技术，可引起肌肉收缩，并可通过训练选定的肌肉，而不需要常规运动。因活动不便或不能参加传统肺康复训练的慢阻肺患者，家用便携式电刺激仪进行的神经电刺激亦能改善患者的肌肉强度和运动能力。

2.2 呼吸肌锻炼

2.2.1缩唇呼吸，患者用鼻深吸气，并将嘴唇缩成鱼嘴状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出，吸气与呼气时间之比为1： 2或1： 3，练习5分钟。练习程度以能吹动面前30厘米处白纸为适度。

2.2.2腹式呼吸，平时常用的腹式呼吸方法，用鼻缓慢吸气，腹部凸起，呼气时用口呼气，腹肌收缩，膈肌松驰上抬，推动肺部气体排出。改良式腹式呼吸方法：患者取立位，双臂缓缓举起（或扩胸）时用鼻子自然吸气，双臂下垂（或抱胸）弯腰（或下蹲）时自然呼气。

2.2.3呼吸操 全身性呼吸体操指将腹式呼吸、缩唇呼吸和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法。方法是患者端坐或直立，先深吸气，同时鼓腹、提胸，然后缩唇（鱼口状）缓慢呼气并收腹，胸廓自然下降。呼气时间以患者耐受能力而定，如此反复，循序渐进。

2.3 长期氧疗

慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗（long-termoxygentherapy，LTOT）可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。接受LTOT的稳定期患者应有如下之一特征：（1）PaO2≤7.3kPa（55mmHg），或SaO2≤88%，伴或不伴有3周發生2次高碳酸血症的情况[1]。（2）PaO2为7.3～8.0kPa（55～60mmHg），患者出现肺动脉高压，外周水肿（有充血性心力衰竭迹象），或红细胞增多症（红细胞压积>55%）。长期小剂量氧气治疗（一般经鼻导管吸入，流量1.0～2.0L/min，>15h/d，氧疗时间至少应达6个月以上）可使患者生存期延长5～10年。给氧的方法包括鼻塞、单鼻导管、双鼻导管等方式，在吸氧的同时，将氧气通过加温40～60℃湿化以达到湿化气道，稀释痰液的目的。COPD患者症状控制出院后，仍需要长期家庭养疗，长期的家庭养疗对缓解期的慢阻肺病人是有利的。

2.4 气道分泌物的清理

有效排痰是控制肺部感染的重要辅助方法，通过改变体位、拍背时气流振动和咳嗽等动作，使肺泡或细支气管内的痰液脱落流入气管咳出。

2.4.1 体位引流 体位引流基于各肺区解剖位置不同，利用液体流向低处的原理，采用各种体位，达到消耗较少能量就能高效排痰的目的。体位引流时间不宜过长，对于心脏疾患、出血性疾病、肺水肿、肺栓塞等患者不适合应用。

2.4.2 胸部叩击与胸壁震荡 COPD患者使用挤压振颤胸廓排痰法与叩拍排痰法，均能有效将痰液排出，保持气道通畅;使用振动排痰机促进排痰，克服人工拍背振动不能保证力量均匀和频率稳定的缺点，对年老体弱、咳痰无力、意识障碍等自主咳痰存在一定困难的患者较适用。

2.4.3 咳嗽训练 患者需要控制浅而频繁的暴发性咳嗽，避免错误的咳嗽方法引起自发性气胸;学习有效咳嗽，有利于清除呼吸道分泌物，预防感染，改善通气口。通常咳嗽训练与胸部叩拍、雾化吸入联合使用，以保持呼吸道的清洁、通畅。

2.5 营养指导

慢性阻塞性肺疾病是一种慢性消耗性疾病，慢性阻塞性肺疾病患者营养不良发生率为27%～71%。通过营养干预，患者营养状况、总体重、运动能力和一般健康状况可得到改善[11]。各种营养素以及能量的比例如下：营养素比例为脂肪：蛋白质：糖=1：1：3（20%：20%：60%），每日摄取的总热量（J）=标准体重（kg）×4.18，标准体重（kg）=身高（cm）-105.过多的碳水化合物饮食能够促使二氧化碳的生成过多，从而加快呼吸衰竭。

2.6 肺康復的健康教育

健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善预后。对COPD患者进行积极的健康教育及完善的自我管理是综合性肺康复治疗的基础，适用于大部分COPD患者，肺康复应贯穿整个治疗过程甚至终身。健康教育和自我管理主要包含：教育的主要内容包括[12]：①戒烟宣教;②与COPD相关的基础知识及病理生理;③长期规律使用药物的重要性;④正确使用吸入药物和吸入装置;⑤急性加重症状的识别、就医时机、缓解呼吸困难的技巧;⑥呼吸康复相关知识;⑦终末期慢阻肺的伦理问题。

2.7 心理护理

COPD患者的病情是一个复杂而漫长的过程，它的反复发作很容易给患者带来精神负担，甚至很有可能对治疗失去信心，GordonCS等[13]通过研究发现心理干预可显著改善慢阻肺患者焦虑抑郁症状，增加患者治疗依从性。

2.8 提高患者依从性

提高患者肺康复的依从性是慢性阻塞性肺疾病患者的一种既经济又有效地治疗方法，肺康复成功的关键。在为患者提供肺康复治疗时，首先得加强学习并掌握慢性阻塞性肺疾病的治疗、康复、护理等知识，在每一次肺康复指导过程中帮助患者早期认识和了解肺康复治疗的目的、必要性，并教会患者正确的肺康复治疗方式，建立良好的医患关系，提高患者的依从性。

3 小结

慢性阻塞性肺疾病是中老年一种呼吸系统的常见病，病程呈进行性发展，严重影响患者的生命质量，病死率高。尽管许多病患的病变已经处于不可逆的阶段，但积极开展进行综合肺康复治疗，仍能提高部分患者的生活质量。通过运动、呼吸功能训练，正确的排痰姿势，辅以营养支持，能有效的改善肺功能，提高生活质量。在家庭及社会的支持下，并且让患者认识到坚持进行肺康复的重要性，提高患者肺康复的依从性，积极配合肺康复治疗和护理，从而提高疗效。

参考文献：

[1]Global initiative for chronic obstructive lu- ng disease.Global strategy for the diagnosis， management，and prevention of chronic obstr- uctive pulmonary disease （2020REPORT） [EB/OL].[2019‐12‐20].

[2]GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global，regional，and national age‐sex specific mortality for 264 causes of death， 1980-2016：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet， 2017，390 （10100） ：1151‐1210.

[3]ZhouM，WangH，ZengX，etal.Mortality，morbidity，and risk factors in China and itspro- vinces，1990-2017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet， 2019，94（10204）：1145‐1158.

[4]Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagn- osis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease （2021REPORT） [EB/OL].[2020‐11‐18].

[5]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2021，44（3）：170-205.

[6]Spruit M A，Singh S J，Garvey C，etal.An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement：key concepts and advances in pulmonary rehabilitation [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013;188 （8） ： e13-64.

[7]淳珂，高海妮.慢性肺疾病康復治疗[J].临床肺科杂万方数据42志，2006，11（5）：95.

[8]Mckeough ZJ.Bye PTP，Alison JA.Arm exercise training in chronic obstructive pulm- onary disease：Arandomisedcon.Trolle dtrial。 Chron Respir Dis，2012，9（3）：153 -162.

[9]Kortianou EA，Nasis IG，Spetsioti ST，etal. Effectiveness of Interval Exercise Training in Patients with COPD[J].Cardiopulm Phys Ther J，2010;21（3）：12-9.

[10]American College of Sports Medicine positionstand.Progression Models in Resis- tance Training for Healthy Adults[J]. Med Sci Sports Exerc，2009;41（3）：678-708.

[11]Gouzi F，Maury J，Héraud N，etal. Addi- tional Effects of Nutritional Antioxidant Supp- lementation on Peripheral Muscle during Pul- monary Rehabilitation in COPD Patients： ARandomized Controlled Trial[J].Oxid Med Cell Longev，2019，2019：5496346.

[12]Gloeckl R，Schneeberger T，JaroschI，etal. Pulmonary rehabilitation and exercise trai- ningin chronic obstructive pulmonary disease [J].Dtsch Arztebl Int，2018;115（8）：117-23.

[13]Gordon CS，Waller JW，Cook RM，etal. Effect of Pulmonary Rehabilitation on Sym- ptoms of Anxiety and Depressionin COPD：A Systematic Review and Meta-Analysis [J]. Chest，2019，156（1）：80‐91.