永存左上腔静脉畸形并迷走右锁骨下动脉一例及文献复习

郑海波

【中圖分类号】R322.1+21  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-360-01

1病例简介

患者，女，65岁，因体检发现肺部病变入院。查体：颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。心率（HR）67次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。行胸部CT平扫及增强，示：主动脉弓左侧见一上下走行血管影，由左颈内静脉及左锁骨下静脉汇合而成，向下汇入冠状窦，并可见半奇静脉汇入该血管（图1）;主动脉弓右侧壁发出一血管绕食管后方向右锁骨下走行（图2）;双肺见散在斑点小结节状密度增高影。CT诊断：永存左上腔静脉畸形，迷走右锁骨下动脉;双肺继发性结核。

2讨论

永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava，PLSVC）畸形，是胚胎发育过程中，左前主静脉未与左Cuiver管闭合而形成。最常见的是汇入冠状窦，还可汇入左心房。根据它与右侧上腔静脉、左头臂静脉的关系及汇入部位又可以分成多种类型[1]：①双上腔静脉不伴左头臂静脉，其中PLSVC 汇入冠状窦;②双上腔静脉伴左头臂静脉，PLSVC 汇入冠状窦;③双上腔静脉，PLSVC 汇入左心房;④右上腔静脉缺如，PLSVC 汇入冠状窦;⑤右上腔静脉缺如，PLSVC 汇入左心房。所有这些类型还可以伴随与奇静脉或半奇静脉的连接异常。该例患者是第1种类型，并可见与半奇静脉异常连接及伴有迷走锁骨下动脉，左颈内静脉及左锁骨下静脉直接汇合延续为PLSVC。

上腔静脉变异较少见，可表现为数量异常，如双上腔静脉;也可表现为走形异常，如左位上腔静脉和迷走左头臂静脉[2]。永存左上腔静脉畸形一般通过CT平扫即可诊断，表现为主动脉弓左侧连续3个层面以上圆形结节影，能与主动脉弓肿大淋巴结较好地鉴别。但CT增强检查是必要的，CT增强可显示PLSVC最终汇入点，该例是汇入冠状窦，是最常见的汇入点，该例患者并无循环系统相应症状，与影像表现相吻合，但当回流入冠状窦的血流比较大（尤其是右侧上腔静脉缺如）时，冠状窦口扩张，牵拉心脏传导系统会出现心律失常。亦有少数PLSVC汇入左心房，导致右向左分流，如分流量较大可出现相应循环系统症状，如紫绀等 [1]。

迷走右锁骨下动脉（aberrant right subclavian arteries，ARSA）是主动脉弓的一种先天性变异，表现为锁骨下动脉起源和行程异常。根据锁骨下动脉与气管、食管间的位置关系，可将迷走锁骨下动脉分为 3 型[3]，食管后型、食管气管间型、气管前型，其中食管后型最多，约占 80%，食管气管间型次之，约占 15%，气管前型最少，约占 5%。迷走右锁骨下动脉于主动脉弓开口处若呈囊状扩张，则称为Kommerell憩室[4]。单纯的 ARSA 一般无临床症状，但随着年龄的增加，人体脉管系统会出现硬化、钙化，ARSA同样会硬化增粗，压迫前方的食管，引起吞咽困难的症状，此时需与食管癌、食管平滑肌瘤相鉴别[5]。本例ARSA属于食管后型，起始处无膨大，食管无明显受压，因此无食管压迫引起的吞咽困难症状。

永存左上腔静脉畸形合并迷走右锁骨下动脉较少见，文献多为个例报导。该血管变异畸形通过CT平扫及增强能明确诊断。综上所述，明确永存左上腔静脉的汇入点及迷走右锁骨下动脉的走行有相应的临床意义，永存左上腔静脉汇入点为冠状窦则一般无临床症状，若为左心房则可能出现与之相关的循环系统症状;迷走右锁骨下动脉则有可能压迫食管，出现吞咽困难症状，需与食管肿瘤病变鉴别。另外明确此二种变异血管的行程及与周围组织的关系，对临床相应操作以及手术有重要的指导意义。

参考文献：

[1]葛夕洪，朱月莉，高光峰，沈文，温连庆，祁吉.MSCT平扫诊断双上腔静脉[J].中国医学影像技术，2008（07）：1118-1120.

[2]杨玲，胡少平.CTA诊断左位上腔静脉并迷走右锁骨下动脉一例[J].海南医学，2018，29（08）：1179-1180.

[3]沈丽英，胡海华.迷走锁骨下动脉的影像学表现及临床意义[J].浙江实用医学，2018，23（05）：352-353.

[4]于洪存， 周祝谦， 任秀红. 迷走右锁骨下动脉临床 X 线分析： 附 16例报告[J]. 中国中西医结合影像学杂志， 2004， 2： 216-217.

[5]徐明明，刘俊华.迷走右锁骨下动脉1例报告[J].实用临床医学，2016，17（10）：39-40.