急性阑尾炎合并回盲部肿瘤的病例分析2例

李昊 姚坤厚

摘要：目前急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一[1]，各年龄段均可发病，70%～80%有明顯的转移性右下腹压痛、反跳痛症状。虽然合并回盲部肿瘤并不多见，但作为临床一线医生的我们应提高警惕性，不能单纯以典型的临床症状体征及部分实验室检查就做出判断，出现误诊、漏诊的情况，近期我院就收治2例因急性阑尾炎为首发症状，并合并回盲部肿瘤[2]而行手术治疗的患者，现报告如下：

关键词：急性阑尾炎;回盲部肿瘤;腹腔镜右半结肠切除术;误诊;漏诊

【中图分类号】R656.8  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-374-01

1.病例介绍

（1）例患者 男 68岁，以转移性右下腹疼痛伴恶心、发热，于2021年5月28日以“急性阑尾炎”为诊断入院，入院时查体：腹肌轻度紧张，右下腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音亢进;最高体温：38.9℃，急查血常规：18.3×109/L，N 0.86，急诊入院前外院彩超示：阑尾肿大，壁回声降低，明显增厚，阑尾腔增宽，内呈低回声。阑尾周围可见不规则无回声暗区，边界不清。符合阑尾炎改变。初步诊断为急性阑尾炎，排除手术禁忌，急诊行腹腔镜阑尾切除术，术中见阑尾肿大，盲肠扩张，回盲部有直径约6cm大小包块，侵袭浆膜，肠系膜上静脉旁、结肠、盲肠系膜内有较多肿大淋巴结，与家属详细沟通病情，建议改变术式行腹腔镜下右半结肠切除术，家属同意并签字。手术过程顺利，术后病理回示：溃疡型中-低分化腺癌;慢性阑尾炎，未见癌;免疫组化结果：MLH1（+），MSH2（-），MSH6（-），PMS2（+），HER-2（0）。

（2）例患者 男 52岁，以急性阑尾炎于外院行急诊阑尾切除术后2周，间断右下腹隐痛，腹泻与便秘交替出现，大便潜血阳性，入院后行肠镜检查，病理活检回示：结肠腺癌，与患者及家属详细沟通病情后，予以行右半结肠根治性手术切除，手术顺利，患者已好转出院。

2  讨论

2.1 部分回盲部肿瘤患者以阑尾炎为早期临床表现的原因分析

回盲部肿瘤以阑尾炎为早期临床表现，主要因为回盲部与阑尾特殊的解剖位置，回盲部肿瘤较大时可引起肠管梗阻扩张导致管腔压力的增加，盲肠端持续扩张可导致阑尾动静脉血流受阻，引起阑尾缺血、坏死。同样肿瘤浸润、邻近炎症反应引起肿瘤区域或肠系膜淋巴结肿大，从而导致阑尾淋巴回流受阻，间接引起阑尾水肿、缺血、抗感染能力降低，为肠道细菌滋生、感染提供合适的条件，导致阑尾炎的发生。

2.2 误诊、漏诊的原因分析

（1）回盲部肿瘤的早期临床表现并不典型，可能仅仅表现为大便习惯的改变、腹痛、腹泻等症状，但当肿瘤导致阑尾炎发生时，常常以典型的右下腹麦氏点压痛、反跳痛症状就诊入院，因此很容易被忽略。（2）部分临床医生存在习惯性的诊断思维模式[3]，过于自信，单纯以典型的临床症状体征及部分实验室检查、彩超就做出诊断，并行急诊手术。本身对于阑尾炎合并肠道肿瘤的认识和警惕性不足，由于患者以急腹症入院，处理病人时匆忙，未能详细询问病史和进行全面的体格检查，对于患者的大便情况，有无便血、是否有停止排气排便以及是否有体表淋巴结肿大的症状等都不了解。从而大大增加了误诊、漏诊的发生。（3）随着腹腔镜技术的发展和广泛开展，也提高了急性阑尾炎合并回盲部肿瘤在急诊手术治疗时的早期发现，因为相比于传统的开腹手术，腹腔镜手术可以有更显露和清晰的手术视野，在腹腔探查时更方便，可以及时发现回盲部的占位性病变，但目前很多基层医院，更多的还是传统手术，而传统的开腹阑尾切除手术大多数选择麦氏点切口，随着临床医生此类手术的熟练和经验，便会过分追求小手术切口和手术时间的缩短[4， 5]，而往往忽略了进一步常规探查腹腔的情况，术后仅仅诊断为急性单纯性阑尾炎，导致结肠肿瘤的漏诊。并且基层医院术后随访体制也不够完善，对于患者的术后恢复情况不能及时了解，常常会延误患者的诊断和治疗，等到发现时，部分患者已经错过了手术根治的最佳时机。

2.3避免误诊、漏诊的预防措施

（1）我们在急性阑尾炎的诊疗过程中，首先要有扎实的理论知识，避免思维单一的经验论，阑尾炎虽然是临床常见的急腹症之一，但如果我们不给予重视，很容易成为我们临床医生误诊、漏诊的陷阱。（2）详细的询问患者的病史，特别是40岁以上的中年阑尾炎患者，询问近期是否有大便习惯的改变、腹痛发生的时间和症状、是否有腹泻、便血等情况，女性需要询问月经史等。（3）术前完善相关检查，腹部彩超、钡灌肠甚至肠镜及CT等影像学检查，女性需特别检查尿HCG、妇科彩超等。（4）不管传统开腹手术还是腹腔镜阑尾切除手术，都要常规探查腹腔情况，排除回盲部肿瘤的可能，如发现合并肠道肿瘤，及时行相应的根治手术。

参考文献：

[1] 代明盛， 沈华强与郑小英， 初诊为急性阑尾炎的结肠肿瘤35例诊治体会. 实用医学杂志， 2010. 26（10）： 第1863-1864页.

[2] 朱君祥， 结肠癌合并阑尾炎25例误诊分析. 肿瘤学杂志， 2007（03）： 第237-238页.

[3] 周元， 朱汉达与蒋松琪， 回盲部恶性淋巴瘤误诊为急性阑尾炎11例分析. 肿瘤基础与临床， 2011. 24（04）： 第354-355页.

[4] 顾纪明赵宏徐恩文杜进秋殷全忠， 回盲部恶性肿瘤的诊治. 大肠肛门病外科杂志， 2005（03）： 第187-189页.

[5] 张阳德， 罗学宏与沈立荣， 回盲部恶性肿瘤的诊治经验. 实用外科杂志， 1986（06）： 第281-282页.