输入性恶性疟疾一例

张民庆 宋迎春

摘要：目的 疟原虫实验室检查方法在高度怀疑疟疾人群中的临床应用价值。  方法 对一例输入性疟疾患者的血液标本进行血液分析及外周血形态镜检，判断感染的类型及识别各期疟原虫的形态。 结果 在患者发热时期进行血涂片瑞-吉染色镜检后发现大量环状体和少量配子体。 结论 对高度怀疑疟疾的发热患者进行外周血镜检查找疟原虫对疟疾的诊断具有较高的价值。

关键词：外周血形态镜检;恶性疟原虫;疟原虫检验方法

【中图分类号】R254.5  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-378-01

2021年6月30日，世卫组织总干事谭德塞博士说：“今天，我们祝贺中国人民消除了疟疾，他们的成功来之不易，是经过几十年有针对性的持续行动才取得的”。随着这一宣布，对于一个在20世纪40年代每年报告3000万疟疾病例的国家来说，这是一个显著的成就，以屠呦呦为代表的老一辈医学专家经过70年的努力，中国获得了世卫组织给予的本地无疟疾认证。

近几年，随着出国务工和旅游人员的增多，特别是去非洲和东南亚等国家的人员很可能感染上疟疾，如果有突发性寒战、高热和大量出汗等疑似疟疾症状时，要尽快去医院就诊，通过血液检查可查明血液中有无疟原虫和得了哪种疟疾，尽早治疗可以减少并发症的发生。现将 1 例输入性恶性疟疾患者的情况报告如下：

1 病例资料

患者， 刘××， 男性， 34 岁， 在刚果金务工， 2021年 6 月 8 日回国， 在上海隔离14天后返回当地，7月 1 日晚上因发热一天，院外口服药物治疗（具体不详），效果不明显，仍有发热，体温最高达39.6℃，晚上11点多入住我院。

入院时查体：T37.7℃，P125 次/分，R25次/分，BP 125/62mmHg，伴畏寒、头疼、头晕、腹胀 ， 神志清，精神尚可，偶有腹泻，咽部充血，扁桃体无肿大， 颈软，双肺呼吸音正常， 未闻及干湿罗啰音， 病理征（-）。

实验室检查： 感染分析： WBC 9.37×109/L，中性粒细胞数 8.37×109/L ，PCT 90×109/L， CRP 72.41mg/L;急诊生化全套：钾测定3.4mmol/L，钠测定3.4mmol/L，氯测定96mmol/L;凝血五项：纤维蛋白原：5.16g/L;降钙素原：3.597ng/ML，采患者静脉血， 在做血常规检测的同时制作疟疾血片， 瑞-吉染色， 疟原虫检查：查见恶性疟原虫;2019-ncov新冠病毒核酸检测：阴性;上腹部、胸部CT未见明显异常，

据患者口述其在2021年2月和4月曾患疟疾，在非洲已治愈。临床症状及血中疟原虫形态， 确诊为恶性疟，考虑为恶性疟疾复燃， 即给予抗感染、清热解毒、抗疟药等对症支持治疗，目前患者症状明确，因患者的要求，前往济宁传染病医院进一步治疗。

2 检查结果

外周血细胞形态瑞-吉染色（×1000）所见部分疟原虫如下：

图（a）和（b）中可见被寄生的红细胞大小正常或略小，环状体（小滋养体）约为红细胞直径的1/5，环纤细，核1-2个，一个红细胞寄生2个环状体的常见，虫体位于边缘。

图（c）：恶性疟雄配子体：似腊肠形，两端钝圆。胞浆浅蓝色或淡紫色。核较大，疏松，位于中央，浅红色，核周可见不染色带。疟色素松散分布于核周围，呈黑褐色。

血片中没有发现大滋养体和裂殖体。综合以上形态和病人临床表现考虑为：恶性疟原虫复燃。血常规散点图（图2）没有提示疟原虫感染红细胞异常现象，可能是虫体的数量不是太多或者是仪器检出能力受限所导致。

3 讨论总结

3.1 检验方法 疟原虫目前实验室检验方法学主要分为三类：①镜检②免疫学③分子生物学。

镜检技术是疟原虫感染确诊的金标准，随着我国疟疾的减少，越来越多的基层检验人员对于疟原虫形态学检验技术已经是日趋生疏，所以，这就需要我们相关部门不定期的举办疟原虫镜检技术培训班，加强基层人员技能的培训，特别是青年检验技师的培训，严防漏检误检。

免疫学的检验原理为：一般采用免疫层析分析技术和双抗体夹心法检测全血标本中的特异性恶性疟原虫乳酸脱氢酶（pfLDH）以及普通型疟原虫乳酸脱氢酶（panLDH），如果标本中含有恶性疟原虫乳酸脱氢酶（pfLDH）以及普通型疟原虫乳酸脱氢酶（panLDH），将会与胶体金标记物中所含有的普通型疟原虫乳酸脱氢酶单克隆抗体反应形成抗原抗体结合的免疫复合物，在层析作用下前移，被预先固定在硝酸纤维素膜上的检测区内的恶性疟原虫乳酸脱氢酶（pfLDH）或者普通型疟原虫乳酸脱氢酶（panLDH）单克隆抗体捕获，在检测区形成1条/2条抗原抗体反应的红色条带反应线，此时可以判断结果为阳性结果【1】。

分子生物学方法对于较低密度疟原虫感染水平的标本检测更为敏感，并且可以确定虫种。但基层医院PCR方法受多种因素影响难以开展，为了提高检出率，建议镜检技术联合胶体金技术同时检测。

3.2 恶性疟采血时间：

采外周血制作血涂片， 进行形态观察， 是疟疾病原学诊断的主要手段， 掌握好采血的时机对提高诊断疟疾检出率有十分重要的意义。 较理想的取血

时间是症状发作后至20小时内取血，发作后2小时左右环状体发育到最高峰，本病例是在晚上發热时抽取的静脉血，所以镜检以环状体为主，偶见配子体。一般发热36-48小时，可检出裂殖体，而本病例镜检了3张片子都没有发现;恶性疟疾发作1-2次后，可以出现较多的配子体。

3.3 恶性疟原虫感染后的危害

间日疟和卵形疟有潜伏期和复发，恶性疟和三日疟只有复燃，没有复发。未经足量高效血内裂殖体杀灭药治疗后所见的类似情况，统称为复燃。本病例曾经在非洲确诊，到国内后再次发作，可见用药量不足或者药物效果欠佳导致的复燃。

恶性疟潜伏期11-16天，多数突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热者多见，常伴有头痛、全身酸痛、恶心、呕吐、贫血等，热型复杂，没有规律可言，有的像间日疟，隔天发作1次，与48小时为一恶性疟红内期裂体增殖周期相符;有的每天发热，热型呈间歇型、弛张型或不规则型;有的持续高热，发热期往往长达20～36小时;前后两次发作的间歇期极短，致使体温曲线呈“M”型【2】。恶性疟用高效裂殖体杀灭药足量治疗后，即可根治。若能及时治疗，多数病例预后良好;少数可以出现脑型症状：多见于免疫力低下而又未及时治疗者，临床表现为嗜睡、昏睡和昏迷三级，如果得不到及时治疗，死亡的可能性很大。有的还可以引发精神错乱，肾功能衰竭等严重疾病，恶性疟疾的死亡率较高。

本病例曾出现高热、畏寒、头疼、头晕、腹胀等症状，在我院得到及时对症救治，到第二天早上体温已经降到了正常，精神有明显的好转。

3.4 疟疾的预防和治疗

疟疾患者大多数都有被传染性的蚊虫叮咬后而感染，所以我们要注意个人日常生活中的防护，特别是炎炎夏日，尽量穿长衣长裤，室内室外都要做好防蚊虫叮咬的措施，同时还要保证充足的睡眠休息，以增强自身的免疫力和抵抗力。

如果不幸感染，应尽快去专业医院救治，主要药物有氯喹、青蒿素等，具体治疗方法应遵循感染者的临床症状和疟原虫诊断标准实施。

参考文献：

[1]《全面了解疟原虫检验》检验之声2020-04-25

[2]《疟疾的诊断》国家卫生计生委2015年11月16日根据国卫通〔2015〕18号发布。