综合医院儿童和成人下呼吸道感染病原菌分布及耐药性对比分析

韩飞，张帅帅

重庆大学附属三峡医院医学检验科，重庆404000

细菌性下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病之一。临床病程迁延，并发症多，严重损害患者身心健康[1]。儿童免疫系统发育不完善，相比成人更易发生下呼吸道感染。近年来因抗菌药物广泛应用导致病原菌的菌群构成不断波动，耐药性也随之改变，给临床治疗带来困难。为了解我院儿童及成人下呼吸道病原菌的分布与耐药特征，指导临床有效控制感染及合理用药，现对近年来我院住院儿童和成人下呼吸道感染病原菌分布和耐药性进行对比分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 菌株来源收集2015年1月至2020年12月因下呼吸道感染在重庆大学附属三峡医院住院的儿童和成人患者合格痰标本(白细胞≥25/LP，上皮细胞≤10/LP)，经剔除重复株后，儿童患者共分离到病原菌3 285株，成人患者共分离病原菌6 029株。

1.2 仪器与试剂法国梅里埃Vitek 2-Compact全自动微生物鉴定仪及配套的鉴定卡和药敏卡。培养基购自重庆庞通公司。抗生素纸片购自英国OXOID，E-test购自温州康泰。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC 29213(仪器法)、ATCC 25923(K-B法)，肺炎链球菌ATCC 49619，粪肠球菌ATCC 29212，流感嗜血杆菌ATCC 49247，大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购自卫健委临检中心。药敏试验自动化仪器法、KB法及E-test均每周做质控。

1.3 方法按照《全国临床检验操作规程》第四版[2]进行细菌培养。使用Vitek 2-Compact全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定及药敏分析，参照CLSI 2019版判读药敏结果。用KB法及E-test做药敏试验补充。头孢硝噻吩纸片检测β-内酰胺酶。

1.4 统计学方法应用SPSS21.0软件进行数据统计分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童和成人下呼吸道感染患者痰培养检出病原菌分布比较儿童患者痰培养分离的3 285株病原菌中，革兰阴性杆菌2 342株，主要包括流感嗜血杆菌637株、肺炎克雷伯菌563株、大肠埃希菌428株、阴沟肠杆菌143株；革兰阳性球菌943株，主要是肺炎链球菌720株及金黄色葡萄球菌223株。成人患者痰培养分离的6 029株病原菌中，革兰阴性杆菌5 512株，主要包括鲍曼不动杆菌1 525株、肺炎克雷伯菌1 477株、铜绿假单胞菌1 057株、大肠埃希菌437株；革兰阳性球菌517株，主要是金黄色葡萄球菌283株及肺炎链球菌234株，见表1。

表1 儿童和成人下呼吸道感染患者痰培养检出病原菌分布构成[株(%)]

2.2 儿童和成人下呼吸道感染患者主要革兰阴性杆菌和阳性球菌耐药率比较总体来看，儿童常见菌株耐药率低于成人。儿童患者分离居首位的流感嗜血杆菌，对头孢噻肟、氧氟沙星和利福平均100%敏感，对阿莫西林/克拉维酸、氯霉素和磺胺耐药率均为2.5%；分离的主要肠杆菌目细菌对亚胺培南、厄他培南、阿米卡星敏感性约96%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢替坦、妥布霉素保持较高敏感性(约为90%)。成人患者分离居首位的鲍曼不动杆菌，对亚胺培南耐药率达79.7%，且对大多数抗生素呈多重耐药；而肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和大肠埃希菌对碳青霉烯类药耐药率＜15%；产ESBLs肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌检出率分别为39.3%和71.4%；肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率分别为39.5%和70.9%。儿童及成人分离的革兰阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感性均为100%；肺炎链球菌对青霉素类、第三代头孢菌素、碳青霉烯类耐药率均为0。儿童分离的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占比为34.4%(75/218)，成人分离的MRSA占比63.6%(157/247)，差异有统计学意义(χ2=23.928 1，P＜0.05)，见表2和表3。

表2 儿童和成人下呼吸道感染患者主要革兰阴性杆菌耐药率比较(%)

表3 儿童和成人下呼吸道感染患者主要革兰阳性球菌耐药率比较(%)

续表3

3 讨论

引起下呼吸道感染的病原菌种类较多，加上抗生素不规范使用，导致病原菌菌谱及耐药性均发生变迁，增加临床诊治难度。由于病原菌分布有地域差异，临床医生在了解本地区儿童和成人下呼吸道感染的病原菌构成特点及耐药性的基础上，在疾病初期采取经验治疗，同时对患者进行积极的病原学检查，待明确病原菌后参照药敏靶向准确诊治，可避免滥用抗生素而产生耐药菌，使诊疗工作更具针对性[3]。

鉴于呼吸道分离的酵母菌多为定植而非致病菌，未纳入本次研究中。本研究数据显示，儿童和成人合格痰标本分离的病原菌都以革兰阴性杆菌为主(71.3%vs 91.4%)，革兰阳性球菌分离比例儿童高于成人(28.7%vs 8.6%)。儿童下呼吸道感染的革兰阴性杆菌以流感嗜血杆菌占首位，而在成人则为鲍曼不动杆菌；在革兰阳性球菌方面儿童以肺炎链球菌感染为主，而成人则为金黄色葡萄球菌，差异明显，与文献报道基本一致[4-6]。

儿童呼吸系统和免疫器官发育不完善，抵抗力较差，容易发生肺炎链球菌和流感嗜血杆菌侵袭感染，而成人较少见，在本次调查中亦得到印证，与相关报道相符[7-9]。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是苛养菌，生长需要特殊的生长因子，也考验微生物室工作人员的鉴别分离能力，我室建立了苛养菌分离程序，可有效分离出两者。本组资料显示，分离的肺炎链球菌对红霉素耐药率最高(＞92%)；而青霉素类敏感率100%，仍可作为首选药物。肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌均未发现对万古霉素、利奈唑胺、喹努普汀/达福普汀耐药。儿童MRSA的构成比虽然低于成人，但有增加态势，应重点关注。针对MRSA感染者，经验用药可首选万古霉素，但应注意万古霉素治疗窗较窄且有肾毒性，须进行治疗药物监测[10]。儿童患者分离的流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率高达49.8%，已不适合治疗首选，其耐药机制仍以产β-内酰胺酶为主；药敏数据表明第三代头孢菌素和含酶抑制剂的复合制剂可作为流感嗜血杆菌经验治疗的首选药物；而氧氟沙星、利福平、氯霉素和磺胺类因儿童用药安全问题很少选择。儿童患者分离的主要肠杆菌目细菌对碳青霉烯类、氨基糖苷类、酶抑制剂类抗生素保持较高敏感性(＞90%)，但由于氨基糖苷类的耳毒性和肾毒性，临床对儿童限制使用，可能导致对此类药的耐药率低；肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对头孢曲松耐药率分别已达35.9%和70.9%，这与儿童患者可选择的抗菌药物种类有限，头孢菌素类抗菌药物在儿童中广泛应用相关，需引起警惕，应加强儿科医生抗菌药物合理应用培训，减少儿童患者过分集中使用头孢菌素，减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用。

在本次调查中成人下呼吸道感染主要是鲍曼不动杆菌，对亚胺培南耐药率达79.7%，对头孢菌素类耐药率已达到80%，且对各类药物呈多重耐药性表现，与文献报道一致[11]。由于鲍曼不动杆菌广泛分布在医院的各种环境中，建议临床根据药敏结果选用敏感性相对高的药物，或联合用药进行抗感染治疗；同时严格执行手卫生，采取适宜的院感干预措施，控制耐药菌株扩散。成人患者分离的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，除对氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦耐药率高之外，对大部分常用药物敏感性较高(＞60%)，对哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类持续保持高敏感性(约85%)，但临床也检出了耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌，应警惕有院感爆发趋势，因此，临床应拟定预防对策，及时评估干预，结合微生物培养及药敏结果制定合理有效的治疗方案，加强碳青霉烯类抗菌药物应用的管理及加强医院感染的防控手段势在必行。

综上所述，儿童和成人下呼吸道感染病原菌菌谱和耐药性差异显著，多重耐药菌株为临床治疗的难题。临床诊疗时应根据儿童和成人的特点，充分考虑药物不良反应，根据病原菌种类及药敏试验针对性用药，还应注意规范给药方式，才能保证临床疗效，遏制本地区耐药菌产生和传播；同时制定适当的感染控制计划，从整体上降低院内感染的发生率。