直肠超声引导下经直肠与经会阴穿刺活检诊断前列腺癌的临床价值及安全性比较

程勇谋，莫耀良，谭静，罗贞亮，周增

茂名市中医院外一科，广东茂名525000

前列腺癌(prostate carcinoma)是最为常见的男性泌尿外科恶性肿瘤之一，近年来随着人口老龄化的加剧，老年男性前列腺癌检出率不断增高[1]。该病的发病率与地域、种族等均存在着较为密切的关系。据统计，西方国家男性前列腺癌发病率明显高于亚洲地区。在美国，该病发病率在男性肿瘤中占据首位，因该病导致的死亡率仅仅低于肺癌[2]。该病的早期发现、早期诊断、早期进行术前分期对于治疗方案的制定、患者生活质量的提高以及预后的改善均具有重要临床意义[3]。超声引导下前列腺穿刺活检是目前术前诊断前列腺癌最为常用且较为可靠的方法，但因病灶多数较小，传统的穿刺方法由于可能穿刺不到病灶内部，故导致假阴性率相对较高[4]。近年来，经直肠超声引导下前列腺穿刺技术在临床得到了推广。本研究旨在探讨直肠超声引导下经直肠穿刺和经会阴穿刺活检对前列腺癌的诊断价值及安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月至2020年9月期间在茂名市中医院泌尿外科疑诊为前列腺癌的120例患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者均经泌尿外科就诊时直肠指检发现前列腺结节；②经直肠超声检查或磁共振检查提示可疑前列腺癌；血清前列腺特异抗原(PSA)＞10 ng/mL；④血清PSA为4～10 ng/mL，但血清游离PSA(FPSA)与总PSA比值(f/t)＜0.16或PSA密度(PSAD)＞0.15；⑤神志清楚，能够配合诊疗患者。排除标准：①严重肛周或直肠疾病者；②出凝血功能异常者；③急性感染性疾病者；④严重心脑血管疾病者；⑤糖尿病血糖控制不平稳者。所有患者对本次研究均知情，且签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。120例患者根据随机数表法分为经直肠组和经会阴组，每组60例。经直肠组患者在直肠超声引导下经直肠穿刺活检，经会阴组则在直肠超声引导下经会阴穿刺活检。两组患者的年龄、血清PSA水平、前列腺体积大小比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较(±s)

表1 两组患者的临床资料比较(±s)

组别经直肠组经会阴组t值P值例数60 60年龄(岁)63.23±10.28 62.98±11.07 0.1282 0.8982 PSA(ng/mL)18.09±3.28 17.19±3.22 1.5167 0.1320前列腺体积(cm3)58.98±14.40 57.76±15.64 0.7214 0.4721

1.2 检查方法

1.2.1 经直肠组本组患者接受直肠超声引导下经直肠前列腺结节穿刺活检术。具体方法：术前2 h肥皂水灌肠，术前30 min予以氟喹诺酮类抗菌药物口服预防感染。患者取胸膝卧位，常规备皮、消毒术区。经直肠将超声探头置入，调节探头角度以充分显示前列腺横切面的外周带轮廓，同时显示拟穿刺点。经超声穿刺引导支架置入穿刺枪，并激发穿刺针(18G、20 cm)，采用12针法对前列腺进行穿刺(两侧外周带6针，基底部对称各1针，中间部对称各1针，尖部对称各1针)，之后对前列腺结节处增加1～2针穿刺。术后常规碘伏棉球对直肠局部进行填塞压迫，同时给予抗菌药物预防感染、止血治疗1～2 d，尿液及大便颜色正常后停用止血药物。

1.2.2 经会阴组本组患者均接受直肠超声引导下经会阴前列腺结节穿刺活检术。具体方法：术前无需灌肠，无需预防感染治疗。患者取截石位，以大纱布或胶布固定阴囊至阴茎侧，常规备皮、消毒会阴，超声引导下以0.15%的利多卡因进行局部浸润麻醉，麻醉充分后，调节探头角度，充分显示前列腺外周带轮廓，并在超声引导下调整穿刺针(18G，20 cm)角度，对前列腺进行穿刺，采用12针穿刺法(外周带6针，外周和移行交界带4针，近前列腺角处2针)，之后对前列腺结节处增加1～2针穿刺。术后局部加压包扎1 d，术后无需预防感染及止血治疗。上述两种方法穿刺所得标本均分别装在甲醛溶液的标本瓶内，编号记录患者信息后，送病理科进行活组织病理学检查。两组患者均经手术切除前列腺，并经术后病理诊断明确前列腺肿物性质。

1.3 观察指标 (1)比较两种穿刺活检方法的诊断效能：将两种穿刺活检结果与最终术后病理结果进行对照，计算出两种方法对前列腺癌诊断的灵敏度、特异度、正确率、误诊率、漏诊率等指标，并进行对比分析。(2)比较两组患者的并发症发生情况：统计并比较两组患者血尿、血便、发热、疼痛、尿潴留、血管迷走神经反射等不良反应与并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法对前列腺癌的诊断效能比较直肠超声引导下经直肠前列腺结节穿刺活检术对前列腺癌诊断的灵敏度为61.3%(19/31)、特异度为79.3%(23/29)、正确率为70.0%(42/60)、误诊率为20.7%(6/29)、漏诊率为38.7%(12/31)。直肠超声引导下经会阴前列腺结节穿刺活检术对前列腺癌诊断的灵敏度为59.4%(19/32)、特 异 度 为85.7%(24/28)、正 确 率 为71.7%(43/60)、误诊率为17.4%(4/23)、漏诊率为40.6%(13/32)。两种穿刺方法对前列腺癌的诊断灵敏度、特异度、正确率、误诊率、漏诊率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2～表4。

表2 直肠超声引导下经直肠前列腺结节穿刺活检对前列腺癌的诊断价值(例)

表3 直肠超声引导下经会阴前列腺结节穿刺活检对前列腺癌的诊断价值(例)

表4 两种方法诊断效能比较(%)

2.2 两组患者的并发症发生率比较经直肠组患者的血便发生率及总体并发症发生率明显高于经会阴组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

近年来，随着前列腺特异性抗原(PSA)检测在临床的推广以及在健康体检中的应用，老年男性前列腺癌的检出率逐年增高，已成为常见恶性肿瘤之一[5]。在北美地区，前列腺癌的发病率已明显超越其他恶性肿瘤成为最常见恶性肿瘤，同时也成为男性患者的第二大死因。随着我国经济的发展以及人们生活质量的提高、饮食习惯的改变，动物脂肪摄入量已明显高于以前，另外吸烟等不良嗜好、人口老龄化等因素均导致我国男性群体前列腺癌发病率的明显增高[6-7]。自20世纪80年代以来，PSA已成为公认的前列腺癌筛查指标，在该病的诊断、治疗以及预后评估中均具有重要的临床价值。但并非仅有前列腺癌组织才分泌PSA，良性前列腺增生同样可表现为PSA的升高，因此单纯依赖PSA的检测，并不能明确诊断[8-9]。

穿刺活检无疑是术前诊断恶性肿瘤的一种安全、可靠的技术，其在前列腺癌术前诊断中也发挥了重要的作用[10]。由于前列腺癌多位于前列腺的外周带，位于中央带和移行带的相对较少，以往多采用经直肠前列腺穿刺活检，但仍存在较大的漏诊可能性[11]。由于前列腺癌多为多灶性分布，大部分病灶位于前列腺尖部或前半区的位置，而经会阴穿刺，穿刺针能够与外周带平行进针，可经过前列腺尖部以及前半区，因此理论上能够在很大程度上降低漏诊率[12]。随着超声技术的不断发展和提高，其在多种肿瘤的穿刺活检中的引导作用显得越来越重要[13]。为探讨经直肠超声引导下经直肠与经会阴穿刺活检在前列腺癌诊断中的效能及其安全性，本研究分别选取60例疑似前列腺癌患者采用经直肠超声引导下经直肠穿刺活检与经会阴穿刺活检，并进行了对比分析。研究结果显示，两种穿刺方法对前列腺癌的诊断灵敏度、特异度、正确率、误诊率、漏诊率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。由于高分辨超声、经直肠超声在该穿刺操作中的引导作用，不仅大幅提高了穿刺成功率、降低了出血风险，同时在结节定位、穿刺准确性方面，均明显改善。穿刺活检的漏诊与穿刺的准确性息息相关，而由于超声引导的作用使两种途径的穿刺方法在穿刺成功率方面无明显差异，因而两种穿刺途径的诊断效能大致相当。在针对两种途径穿刺的并发症比较中发现，经直肠组血便发生率及总体并发症发生率均明显高于经会阴组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。前列腺穿刺常见并发症主要为感染、血尿、血便、尿潴留、发热、疼痛等，随着技术的不断提高和应用的广泛，加上超声的引导，出血、感染概率明显降低，但血尿、血便情况仍难以避免。而由于直肠内定制菌群的存在，一般认为经直肠穿刺的感染风险将更高。本研究中，经直肠组出现4例发热患者，其中3例体温高于38.5℃，为术后感染患者，另外1例体温轻度增高。经直肠组出现1例菌血症，积极抗感染治疗3 d后好转。由此可见，术前充分的肠道准备是有必要的，对于预防术后感染是具有重要临床意义的。血尿是前列腺穿刺较为常见的并发症，本研究中经直肠组血尿13例，经会阴组16例，上述29例患者症状均较轻微，未经特殊处理。经直肠穿刺导致血便发生率明显高于经会阴组，本研究中经直肠组12例血便患者中，2例出血量相对较大，导致住院时间延长，但并未因此出现失血性休克。前列腺穿刺活检也可导致尿潴留，这与穿刺手法、穿刺针数以及术前前列腺国际症状评分密切相关。本研究中尿潴留仅出现1例，予以导尿管导尿2 d后缓解。

综上所述，直肠超声引导下经直肠与经会阴前列腺穿刺活检对前列腺癌的诊断价值大致相当，但经直肠穿刺活检并发症发生率相对较高。但因本研究样本量较小，该结论仍需大样本量研究进行证实。临床医生在选择前列腺穿刺活检过程中，应密切结合患者具体情况。