银屑病患者PICC置管一例的护理案例分析

张健 董玲 毕延敏

【摘要】经外周中心静脉置管（PICC）是临床常用的技术，为患者建立安全的静脉输液通路，在患者带管过程中很多患者有局部皮疹发生，笔者遇到1例银屑病患者局部皮肤发作的病例，经过护理，顺利完成治疗周期拔管。

【关键词】PICC，皮疹，银屑病，护理

中图分类号：R473.75文献标识码：A文章编号：2094-5249（2021）02-0193-02

银屑病作为常见的慢性复发性炎症性皮肤病[1-2]，特征为红色或棕褐色斑丘疹或斑块，表面覆盖银白色鳞屑多半生于头皮及四肢伸面，极少数患者有脓疱性损害或关节炎症状，或是全身皮肤发红、脱屑而呈红皮症。世界范围看，银屑病患者在自然人群中的患病率为0.1%～3%。据1984年我国大规模人群调查报道，我国的总患病率有0.12%，比欧美低得多。我国银屑病患病率北方高于南方，城市高于农村，男性高于女性。临床表现可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。银屑病的病因多种，遗传因素和环境因素多种因素相互作用，最后引起角质形成细胞发生增殖。银屑病具有遗传的倾向，患者也具有一定的易感性。国内报道有家族史者为10%～23.8%，国外文献报道有家族史者大约占30%，本病有种族差异，黑种人少见，中国人银屑病易感基因和晚期角质化包膜（late cornified envelope，LCE）基因、5號染色体（IL-12B）、HLA-C等有关，也有感染因素，包括细菌感染、真菌感染、病毒感染等多种。免疫方面T细胞真皮浸润也是本病重要的组织病理学特征[3-4]，这表明免疫系统涉及本病的发生与发展，推测皮损中活化T细胞释放的细胞因子（IL-1、6、8和IFN-γ等）刺激角质形成细胞增生，促发并且维持银屑病的病程，朗格汉斯细胞在银屑病的发生、发展中发挥重要作用。内分泌因素也会导致此病发生，主要和妊娠、分娩、哺乳及月经有关。也有认为和甲状旁腺功能相关。

PICC置管术是一种临床上常见的有创辅助治疗手段，可用于患者术后静脉营养治疗，可以避免多次静脉穿刺，保护外周静脉，防止药液外渗所致的局部组织坏死，现在被广泛应用于肿瘤化疗患者。在导管维护过程中由于导管材质、敷料、消毒液、靶向药物的应用，甚至是过敏体质、年龄、季节等原因导致的皮肤过敏反应增多[5-6]。所以在维护过程中要认真查找原因，针对病因进行护理，现将1例银屑病患者置管处局部皮肤皮疹判断为银屑病发作的护理过程报道如下。1 病例资料

患者男，55岁，因“食管癌术后”于2019年8月12日08：00入院行第一周期化疗。自述既往有反复发作皮肤病史10余年，辗转十余家医院诊治，2018年年初才被确诊为银屑病。评估患者置管侧肢体皮肤有散在皮疹，预穿刺部位皮肤正常，于2019年8月12日15：00遵医嘱在B超引导下应用改良塞丁格技术给予PICC导管置入。

1.1 维护过程及发现问题

（1）2019年8月13日首次导管维护，穿刺点少量渗血，按维护流程常规消毒后固定。

（2）2019年8月17日第二次维护时皮肤少量散在皮疹，未处理，按维护流程常规维护固定导管。

（3）2019年8月24日患者贴膜下皮肤出现散在皮疹，轻度瘙痒。（见图1a）

1.2 原因分析与推断

1.2.1 首先推断患者为过敏性皮炎：该患者为过敏体质，对青霉素、头孢类抗生素均过敏，有皮肤病史十余年，说明患者机体免疫力低下，当有异物侵入，即使对人体没有伤害，过敏体质的人的系统则会对外来物质进行消化，这样直接导致正常细胞和人体器官，从而引发人体某些局部甚至全身的过敏反应。或对透明贴膜过敏，患者本身对透明敷料中的某些物质为过敏原，造成过敏。

1.2.2 再次推断患者或者是贴膜接触性皮炎：接触性皮炎指皮肤接触某些外界物质后，引起接触部位皮肤甚至接触部位以外皮肤的炎症性反应。接触性皮炎早期的表现是局部皮肤潮红、瘙痒，继而出现粟粒状皮疹、湿疹样水疱、水疱破溃渗液、糜烂等进展。

2 维护方法与效果

2.1 维护方法

用0.9%氯化钠注射液浸湿无菌纱布湿敷皮疹处皮肤10分钟，碘伏棉棒消毒后避开穿刺点涂抹地塞米松注射液，后用水胶体敷料覆盖，导管常规固定。（见图1b）

2.2 方法选择依据

（1）0.9%氯化钠注射液湿敷：俗称生理盐水，对于皮肤疾病有清洁收敛的功效，可清洁收敛皮疹。

（2）地塞米松注射液涂抹：地塞米松注射液是肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏的作用，临床上主要用于过敏性与自身免疫性炎性疾病。

（3）水胶体敷料覆盖：水胶体敷料是由弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和粘性物混合加工而成的敷料，可用于敏感性皮肤，能降低接触性皮炎的发生[7]。

2.3 观察效果

2019年8月30日患者贴膜下皮肤皮疹连接成片，部分脱屑，但瘙痒减轻（见图1c）。仍按照过敏反应处理：用0.9%氯化钠注射液浸湿无菌纱布湿敷皮疹处皮肤10分钟，碘伏棉棒消毒后避开穿刺点涂抹地塞米松注射液，后用水胶体敷料覆盖，导管常规固定。2019年9月5日患者皮肤呈大片红色，部分脱屑，伴严重瘙痒（见图1d）。

3 深度分析与改进

3.1 深度分析

患者自述皮肤病反复发作十余年，2018年年初确诊银屑病后有效的治疗方法为：局部小发作时外涂哈西奈德溶液，全身大发作时静脉滴注地塞米松注射液。查阅资料：银屑病俗称牛皮癣，是一种慢性炎症性皮肤病，由环境因素刺激、多基因遗传控制、免疫介导的皮肤病，表现以红斑、鳞屑为主，多在冬季加重。病因可能与遗传、感染、免疫异常有关，目前无法治愈，只能控制病情，新发的面积不大的皮疹尽可能使用外用药。重症者可根据病情采用全身用药[9-10]。自此判断该患者符合条件诱导的局部小发作，决定置管附近区域皮肤外涂哈西奈德溶液。

3.2 改进方法（2019年9月5日第五次维护开始使用）

（1）0.9%氯化钠注射液浸湿无菌纱布后清洁穿刺点周围皮肤，将脱屑清理干净。

（2）常规三遍酒精、三遍碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，用碘伏棉棒消毒时轻轻按压穿刺点，将穿刺点处皮肤脱屑浸透后清理干净。（见图1e）

（3）避开穿刺点涂抹哈西奈德溶液，两块无纺布纱布覆盖穿刺点（见图1f），两层弹力绷带包扎固定，松紧适宜，避免影响血液循环（见图1g）。

3.3 改进方法依据

将皮肤脱屑清理干净后才能更好的吸收涂抹的药液，使药液发挥最大作用；哈西奈德溶液为非无菌溶液，为避免穿刺点感染，必须避开穿刺点，仅涂抹周围皮肤；透明贴膜透气性欠佳，而应用水胶体敷料保持湿性环境后皮疹症状加重，所以选用最少层的纱布覆盖穿刺点，避免局部皮肤出汗受热，增加透气性；防止脱管：用最少层的弹力绷带固定，最大程度的避免局部捂闷，并告知患者减少置管侧肢体活动，避免导管脱出。

4 效果观察

2019年9月7日患者皮疹明显消退，皮肤颜色接近正常，局部少量脱屑， 仅轻度瘙痒（见图1h）；在之后的维护中，患者皮肤问题有不同程度的反复（见图i、j、k）；2020年1月6日患者顺利完成6周期化疗拔除导管，拔管时皮肤正常无皮疹（见图1l）。

5 总结与体会

（1）该患者在应用化疗药物治疗期间皮肤局部及全身均有不同程度反复情况[11-12]，考虑为使用化疗药物损害机体免疫与大剂量激素用药有关；（2）该患者自手术后沐浴频率减少，置管侧上肢皮肤，定期消毒区域皮损情况较附近未消毒区域程度轻，可以证明皮肤清洁及消毒有助于防治银屑病；（3）通过护理，患者顺利完成了6周期化疗，并安全拔管，避免了因皮肤问题而导致的非计划拔管及外周静脉损伤，提高了患者满意度；（4）PICC导管为病人解决了输液难题，但会发生各种各样的并发症，置管前要认真评估，置管后严格遵守维护流程，仔细观察，发现问题进行综合评估及判断，早期干预处理，选择适合病人的最佳解决方法，并勇于尝试，进行个性化护理，帮助病人安全渡过带管期，让导管最大限度的发挥作用，从而完成治疗周期。

参考文献

[1] 张晶.经外周中心静脉置管相关性皮疹的护理研究进展[J].临床护理杂志2016，15（1）：61-63

[2] 常金峰.PICC患者穿刺点周围皮肤过敏的护理[J].人人健康2016（23）：161

[3] 李晓屏，李惠萍.预防肿瘤患者进行PICC护理出现过敏反应的问题研究[J].中国煤炭工业医学杂志2015，18（8）：1388-1390

[4] 杨婉仪，陈少敏，梁和彩.13例中-重度PICC相关接触性皮炎的护理[J].全科护理2019，17（27）：3411-3413

[5] 覃家浪.肝肾陰虚型银屑病皮疹12例治疗体会[J].中医临床研究，2019，11（31）：116-117.

[6] 马聖凯，胡芷君，冀雨芳，冀来喜.银屑病案[J].中国针灸，2019，39（2）：192.

[7] 郑林，马坚池，郑博文，田翠翠，谭国珍.A型肉毒素治疗银屑病一例并文献复习[J].中国麻风皮肤病杂志，2019，35（3）：151-154.