健骨方联合富血小板血浆治疗Ⅰ-Ⅱ期膝关节骨性关节炎的疗效分析

张艺翊，何伟

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430065）

0 引言

膝关节骨关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是关节软骨缓慢进行性破坏可伴有滑膜和滑膜下变化、韧带、半月板变性和关节囊肥大，与软骨丢失和变性有关[1]。临床表现为膝关节疼痛、肿胀、关节僵硬、活动受限、关节畸形[2]。富血小板血浆（PRP）是自体全血经离心后富含多种生长因子和炎症调节因子的血小板浓缩物，具有保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用[3]。临床研究证明[4]，PRP用于早期KOA的治疗取得了较好的临床效果，表明其有效性和安全性[5]。祖国医学认为KOA属于“痹证”“骨痹”“鹤膝风”等范畴。中医学认为肾为先天之本，主骨；脾为后天之本，主气血生化；肝为罢极之本，主筋，故从肝脾肾治疗骨关节炎。KOA以老年人发病较为多见，其发病机制为气血闭阻，肝脾肾亏虚。因此，以补益肝肾，健脾养血活血为治疗原则为主。前期研究[6]已证实健骨方能够抑制关节软骨退变，并有较好的抗炎镇痛作用，明显延缓早中期KOA发展。

因此，健骨方联合PRP在治疗Ⅰ-Ⅱ期KOA中可能有更好的临床效果。本研究拟探讨在健骨方联合PRP注射治疗膝关节骨性关节炎能否有效提高治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年7月本院收治的64例KOA患者，年龄43-70岁，平均57岁，男性26例，女性38例；左膝30例，右膝34例。按就诊顺序贯序随机分为对照组和观察组各32例，对照组采用膝关节腔内注射PRP治疗，观察组采用口服健骨方联合膝关节腔内注射PRP治疗。

1.2 诊断标准

采用《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》推荐的KOA诊断标准[7]。

1.3 疾病分级

Keligren Lawrence骨关节病分级标准[8]Ⅰ-Ⅱ级。

1.4 纳入标准

①符合上述诊断标准；②原发KOA患者；③年龄43-70岁，男女不限；④符合肝脾肾亏虚表现，关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳加重，舌质淡苔白或舌质淡红苔白或有齿痕。

1.5 排除标准

①3个月内接受过关节内注射者；②Keligren Lawrence骨关节病分级Ⅳ级；③合并关节外伤史或有关节感染者；④合并有其他严重原发疾病，如心脑血管疾病、血液循环系统疾病、肝肾功能异常、代谢异常、神经精神疾病等；⑤3个月内接受过糖皮质激素；⑥合并其他痛风性、类风湿性、肿瘤等、结核非退行性膝关节病变者；⑦哺乳期或妊娠期女性。

1.6 治疗方法

本研究为前瞻性随机对照研究，两组病例均由同一组医生操作完成。

（1）对照组

采用单纯膝关节腔内注射PRP治疗。PRP制备与注射：在无菌条件下，采集患者静脉血约40mL注入无菌的抗凝PRP套管中，两次离心后，取下层1/4部分即为PRP；患者仰卧位，轻度屈曲膝关节，将PRP悬液注入患侧膝关节。术后制动24h，减少下肢负重。

（2）观察组

采用PRP膝关节腔内注射联合口服健骨方治疗。关节腔内注射PRP方法同对照组。入组后即接受口服健骨方，其方组成为：枸杞子10g,山茱萸10g,鹿角片20g,黄芪30g，党参 10g,茯苓 10g，白术 20g，炙甘草 6g，白芍 10g，独活 6g，细辛3g，制附片6g，鸡内金15g，补骨脂10g，怀牛膝30g。水煎服，每日一剂，早晚分服，连续服用4周。

1.7 观察指标

分别于治疗前、治疗后1、3、6个月进行随访。比较两组患者膝关节视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale,VAS）;西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表评分（Western Ontario and McMaster universities,WOMAC）。

1.8 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。患者年龄、BMI、病程、VAS评分、WOMAC评分，计量资料以±s表示，采用t检验，性别比例、病情程度（Kellgren-Lawrence），计数资料采用卡方检验，分别对治疗前后的对照组和观察组进行VAS评分、WOMAC评分、采用重复测量的方差分析。

3 结果

本研究64例患者均获得随访，平均年龄（55.97±4.15）岁，两组病例性别、年龄、病程、BMI、Kellgren-Lawrence分级等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。两组治疗后VAS评分较治疗前降低，疼痛减轻，比较差异有统计学意义（P<0.05），且观察对照组和治疗组治疗后1、3、6个月VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2；两组治疗后WOMAC评分较治疗前降低，比较差异有统计学意义（P<0.05），且观察对照组和治疗组治疗后1、3、6个月WOMAC评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表1 患者基线资料比较

表2 膝关节疼痛视觉模拟量表评分比较（±s，分）

表2 膝关节疼痛视觉模拟量表评分比较（±s，分）

组别 样本量（例） 治疗前 治疗后开始1个月 治疗后开始3个月 治疗后开始6个月 P值PRP+ 健骨方 32 6.13±1.21 3.46±0.98 2.43±0.61 2.75±0.65 0.000 PRP 32 6.21±1.00 4.79±0.77 3.70±0.75 4.61±0.69 0.000 t值 0.273 3.941 1.593 0.066 P值 0.300 0.000 0.000 0.000

表3 WOMAC骨关节炎指数量表评分比较（±s，分）

表3 WOMAC骨关节炎指数量表评分比较（±s，分）

组别 样本量（例） 治疗前 治疗后开始1个月 治疗后开始3个月 治疗后开始6个月 P值PRP+ 健骨方 32 46.97±4.98 31.06±5.96 20.28±5.77 27.34±6.01 0.000 PRP 32 45.59±3.13 35.75±5.17 26.94±4.13 33.03±4.72 0.000 t值 2.915 3.361 5.311 4.210 P值 0.005 0.001 0.000 0.000

3 讨论

随着人口老龄化和肥胖率的上升，KOA将成为世界范围的一个主要公共卫生问题[9]。治疗膝关节骨性关节炎患者时，旨在减轻疼痛、改善功能、限制残疾，主要目的在于缓解症状和提高患者生活质量[10]。KOA非手术治疗包括物理疗法、运动疗法、健康教育、药物治疗、自噬疗法和关节腔内注射[11]。晚期KOA治疗仍然依赖膝关节置换[1]。其他保守治疗方法可缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能，但不能延缓疾病病情进展[12,13]。KOA发病的关键是关节软骨损伤，关节边缘退化和软骨下骨增生所致[13]。为寻求更有效的治疗KOA的治疗方法，膝关节软骨修复是目前的主要研究方向。对于KOA日趋年轻化，人们更倾向于选择风险低、损伤小，可减轻疼痛、改善关节功能，同时能延缓病情进展，促进软骨修复的关节腔内注射治疗。

PRP相较于其他生物治疗更容易获得，并能更有效的诱导软骨基质功能[14]。PRP是来源于自体血浆的血小板浓缩液，含有丰富的蛋白质和生长因子，可加速软骨基质合成和胶原软骨分化，促进软骨细胞增殖和软骨修复，延缓关节软骨退行性改变[12,15,16]。同时，PRP可抑制肿瘤坏死因子和白细胞介素等炎症因子，如 IL-6、IL-1β、MMP-9、MMP-13等，降低KOA的炎症反应并减少疼痛[17]。PRP可延长关节置换术的时间，并为常规治疗无明显效果的KOA患者提供一个有效的治疗方案[18]。

健骨方是李同生教授验方，经60年的临床实践，以补肾壮筋、化瘀止痛、消肿通络、及治疗寒热骨痹、治虚治实、治气治血等多功效和双相作用，能够有效改善早中期KOA的总体功能[19]。健骨方中枸杞子、山茱萸滋肝补肾益精；鹿角片、怀牛膝补益肝肾，强筋壮骨，活血化瘀；补骨脂温肾壮阳，健脾益胃；黄芪补中益气；茯苓利水渗湿，健脾安神；白术燥湿健脾，为补脾要药；鸡内金消食健胃；白芍敛阴柔肝止痛；炙甘草调和诸药 ，共奏补益肝肾，健脾养血活血之功，临床应用60余年，治疗KOA效果显著。已有研究报道，健骨方能有效影响p38MAPK表达，同时抑制MMP-13、IL-1β水平，通过降低基质金属蛋白酶及炎症因子表达水平，降低软骨损伤，抑制软骨退变，改善KOA临床症状[20,21]。

本研究显示，关节腔内注射PRP联合口服健骨方和单纯关节腔内注射PRP 均可改善I-Ⅲ期KOA患者症状，延缓病情进展，前者对关节软骨有更优的保护作用，减轻关节软骨损伤，中长期疗效更好。