超声引导下腰方肌阻滞对胰十二指肠切除术后镇痛效果的影响

刘永平，谭思由，周湘兵，孔高茵，刘景诗，魏 来

（湖南师范大学第一附属医院/湖南省人民医院麻醉医学中心，长沙 410005）

胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）是胆管下段癌、胰头癌、十二指肠癌的首选手术方式。因其创伤大、组织损伤严重、患者应激反应剧烈，术中常常需要大剂量使用阿片类药物来实施镇痛，导致了患者麻醉苏醒期较高的相关并发症如恶心、呕吐、意识障碍的发生率。同时，由于临床上通过静脉给予的手术麻醉镇痛药物的短时效性，术后的大多数患者常出现难以忍受的中至重度疼痛［1］。术后疼痛不仅会影响患者胃肠功能的恢复，导致伤口愈合缓慢和增加静脉血栓栓塞的风险，还会延长患者住院时间，增加医疗负担［2］。 超声引导下腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）于2007年由Blanco首次提出［3］，其发现向腹壁肌后方与腰方肌之间存在的潜在的间隙内注入局麻药可以提供良好的T6-L1脊髓节段范围的阻滞效果，同时将其应用于剖宫产手术时，能够减少术后吗啡的使用剂量。近年来，QLB因其创伤小、镇痛效果确切、相关并发症少而广泛应用于胃肠外科［4］、妇科［5］、泌尿外科［6］和骨科［7］等手术麻醉和术后镇痛中，但尚未见其应用于胰十二指肠切除术的报道。本研究旨在对开腹胰十二指肠切除术患者行双侧腰方肌阻滞，观察术中阿片类药物的用量、VAS评分、术后胃肠通气及呕心呕吐等变化，探讨腰方肌阻滞的临床镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 对象本研究为临床随机对照研究，纳入自2019年3月1日起于湖南省人民医院行开腹胰十二指肠切除术患者50例。入选标准：ASA Ⅰ～Ⅲ级、年龄50～70岁、体重50～80kg；愿意参加本研究，并签署知情同意书的患者。排除标准：严重器官功能障碍者；穿刺部位感染者；语言沟通能力差者；术后疼痛镇痛泵控制不佳，病房加用镇痛药的患者；不同意进行QLB者。采用随机数字表法将纳入患者随机分配到两组中任意一组，即全麻联合QLB组（Q组）和全身麻醉组（A组），最终纳入病例数每组各25例。

1.2 QLB方法患者入室后，常规监测心电图（ECG）、上臂无创血压（NIBP）和指脉氧饱和度（SpO2），建立静脉通路后局麻下行有创动脉压（IABP）监测。Q组患者取侧卧位，选择低频凸阵探头（2-5HZ），将探头横向放置在髂嵴上方腋中线的位置，可以看到三层腹壁肌肉，将探头向后方滑动，在腹壁三层肌肉结束处可见椭圆形的肌肉即为腰方肌（QL），调整探头方向，找到腰椎横突，横突指向的肌肉即为QL，即shamrock征（图1A）。本研究采用QLB3入路［5-6］，即平面内从后向前进针，确认针尖到位后，将0.25%罗哌卡因0.5ml/kg注入腰方肌与腰大肌的间隙中（图1B）。随后应用同样的方法行对侧QLB。所有的QLB操作均由同一位麻醉医师完成。A组患者诱导前不做相应处理。

图1 超声引导下的腰方肌阻滞。（A）Shamrock征.（B）注射后的局麻药位于腰方肌和腰大肌之间。 QL（quadratus Lumborum），腰方肌；PM（psoas major），腰大肌；ES（erector spinae），竖脊肌；LA（local anesthetic），局麻药。

1.3 麻醉方案

1.3.1 麻醉诱导两组患者麻醉诱导均给予咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.2mg/kg。Angel-6000麻醉深度监测仪监测麻醉深度，去氮给氧后，当脑电意识指数（IOC1）值为40左右，伤害敏感指数（IOC2）值为30左右，维持30s平稳，即行可视喉镜辅助下气管插管，连接呼吸机并固定气管导管行机械通气，吸氧浓度60%，维持呼气末二氧化碳分压（PETC02）为35～45 mmHg。右侧颈内静脉穿刺置管输液并监测患者中心静脉压（CVP），同时术中监测患者的IABP、ECG、HR和SpO2。

1.3.2 麻醉维持术中采用静－吸复合维持麻醉，吸入0.7MAC七氟醚，持续输注丙泊酚3～5mg/kg/h。维持IOC1值40～60及IOC2值30～50，当术中IOC1值大于60则考虑镇静不足，予以加大丙泊酚输注速度，IOC1值小于40时则认为镇静过深，予以降低丙泊酚输注速度。当术中IOC1在40～60间且血压、心率超过静息时的20%时或者IOC2值大于50时考虑镇痛不足，适当追加舒芬太尼直至循环波动在20%基础范围内或者IOC2值在30～50间。术中肌松采用间断静推顺式阿曲库铵维持。采取保温措施维持患者体温在36～37℃之间。

1.3.3 术后镇痛方案手术结束后，护送患者入麻醉恢复室（PACU）进行复苏，待患者清醒且达到拔管要求后拔除气管导管，在中心静脉通道连接PCIA，术后两组患者镇痛泵配方均为舒芬太尼3μg/kg、昂丹司琼16mg稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，单次剂量0.5mL，锁定时间15 min。将PCIA使用方法详细告知护士及患者家属，如VAS评分≥4分，予以按压镇痛泵，15 min后再次评估，如VAS评分仍≥4分，再次按压镇痛泵。记录首次按压时间及总按压次数，嘱病房不再加用地佐辛、氟比洛芬酯等其他镇痛药物。若患者在1h内，有效按压镇痛泵4次，患者仍疼痛难忍，VAS评分＞6分，则予以进行额外追加镇痛药物补救。（VAS评分标准；0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛难忍，设定运动VAS评分为患者将身体躯干向切口对侧翻转90°时的VAS评分。）

1.4 观察指标记录患者进入手术室后静息时（T1）、切皮时（T2）及壁层腹膜被切开时（T3）的MAP和HR。记录两组患者术中舒芬太尼的使用量、首次PCIA按压的时间和PCIA的按压总次数。同时记录两组患者术后6h（T4）、24h（T5）、48h（T6）时的MAP、HR、SpO2。执行并记录两组患者术后T4、T5、T6的静息及运动VAS评分。观察两组患者术后胃肠通气、呕心、呕吐情况。

1.5 统计学处理数据采用SPSS 23.0统计软件，计量资料使用均数±标准差表示；计数资料采用卡方检验；组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量的方差分析。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或秩和检验，P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入室后静息时（T1）、切皮时（T2）、及壁层腹膜被切开时（T3）的MAP和HR比较如表1所示A组患者在T2、T3的MAP、HR较T1时明显增加；Q组患者T2、T3的MAP、HR与T1时相比无明显变化；除T1时外，Q组患者T2、T3时MAP、HR均低于A组（P＜0.05）。

表1 两组患者术中不同时间点MAP和HR的比较

2.2 两组患者术中舒芬太尼的使用量、首次PCIA按压的时间及PCIA的按压总次数比较如表2所示，Q组术中舒芬太尼的使用量低于A组、术后首次PCIA的按压时间长于A组、术后PCIA的按压总次数明显低于A组（P＜0.05）。

表2 术中舒芬太尼的使用量、首次PCIA按压时间及按压总次数

2.3 两组患者术后6h（T4）、24h（T5）、48h（T6）时的MAP、HR、SpO2比较如表3所示，两组患者术后T4、T5、T6时间点所测得的MAP、HR、SpO2差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者术后不同时间点MAP、HR、SpO2的比较

2.4 两组患者术后6h（T4）、24h（T5）、48h（T6）的静息及运动VAS评分如表4所示，Q组患者在T4和T5所测得的静息及运动VAS评分低于A组（P＜0.05），而在T6时间点测得的VAS评分与A组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者术后不同时间点在静息和运动状态下VAS评分

2.5 两组患者术后胃肠通气、呕心、呕吐情况的比较如表5所示Q组患者术后胃肠通气明显早于A组（P＜0.05）；术后恶心、呕吐低于A组患者（P＜0.05）；术后镇痛满意度明显高于A组（P＜0.05）。

表5 两组患者术后胃肠通气时间、恶心和呕吐发生率的比较

3 讨论

医学发展至今，疼痛依然折磨着万千患者。在各种类型的疼痛中，术后疼痛是大多数手术患者都要经受的围术期并发症，且有很多患者会由急性疼痛转化为慢性疼痛［8-9］，严重降低患者术后生活质量甚至导致患者丧失劳动力。研究表明，镇痛不足可以导致机体一系列不良的病理生理变化，造成患者术后严重的心理障碍，增加术后疾病的复发率和死亡率［10］。在胸腹部手术后，非自主神经反射反应会导致受伤区域和胸腹部周围肌肉群反射性痉挛，引起膈肌运动减弱，增加了术后肺功能障碍及肺部并发症的发生率［11］。

快速康复外科医学提倡围术期采用多模式镇痛方案，而神经阻滞技术是多模式镇痛方案中一种有效的方法和重要的组成部分［12］。相关研究提示，术前神经阻滞干预能够有效地降低手术区域疼痛水平、减少术中及术后镇痛药的用量，并减轻炎症反应，有效地降低了肺炎、肺水肿、肺栓塞、呼吸抑制和深静脉血栓的发生率［13-14］。在本研究中，Q组患者在切皮时（T1）、分离肌肉层（T2）及切开壁层腹膜（T3）期间未追加任何镇痛药，且血压和心率较入室时未见明显波动。与Q相比，A组患者的血压和心率从切皮到切开壁层腹膜过程在追加相应镇痛药物的基础上仍出现了较大的波动，这提示QLB提供的阻滞范围能够提供有效的对手术切口操作的镇痛需求，抑制了疼痛刺激向中枢的传导，从而使得血流动力学更为稳定。此外，术后两组患者的生命体征并无显著差异，这说明术后使用PCIA以及PCIA复合腰方肌神经阻滞均是安全有效的。Q组患者术后PCIA按压总次数较A组更少、首次按压时间延长、术后镇痛药使用剂量少、术后胃肠通气更早、术后恶心、呕吐发生率低和术后镇痛满意度明显提高，证明了QLB能有效减轻患者术后镇痛药的使用剂量，降低相关并发症，提高患者术后舒适度，加速患者的康复。有文献报道区域麻醉可改善肿瘤患者术后免疫功能［16］，术后患者发生感染、肿瘤扩散或复发的概率降低，其原因可能与其能有效减少镇痛药的使用量，减轻了镇痛药物对T淋巴细胞的抑制有关［17］，因而复合该方法可能对改善患者预后有一定作用，未来可进一步的研究证实。

Carline L［15］等研究发现，将30mL染料溶液注入到双侧胸腰筋膜中，可观察到染料扩散的主要途径是通过内、外侧弓状韧带到达膈肌上方，也可看到染料扩散到胸椎旁，包绕肋间神经、脊神经后支和胸交感神经，同时腰丛部分分支也有着色，这为超声引导下行腰方肌神经阻滞奠定了解剖基础，故作者认为QLB缓解术后内脏痛的机制与局麻药沿着胸腰和胸内筋膜扩散到胸椎旁间隙阻滞该平面的交感神经有关。在术后24h内，Q组患者的静息及运动VAS评分低于A组，而与文献报道罗哌卡因术后作用时间为6小时相差较大。作者认为胸腰筋膜是由肌腱膜及筋膜形成的复杂结缔组织，在其表层有着丰富的交感神经网络，分布着高、低两种不同的阈值受体，而局麻药对这些受体的亲和力不同，从而导致作用时间不同，其在急性和慢性疼痛的发展中起重要作用［18-20］。然而，在术后48h时间点，两组比较VAS评分并无明显差异，说明腰方肌阻滞可提供术后长达48 h的有效镇痛，这也与Blanco等研究结果类似［21］。为延长神经阻滞作用时间，亦有研究者提出在胸腰筋膜留置导管［22-23］用于术后镇痛。

胰十二指肠切除术创伤大，患者组织损伤严重，导致了患者术后剧烈的疼痛，增加了相关并发症的发生率。本研究表明术前复合腰方肌神经阻滞可减少围术期阿片类药物的使用量、加速术后胃肠通气、降低术后呕心呕吐、提高患者术后舒适度及满意度。另外在超声引导下进行神经阻滞，可实时观察穿刺针行进路线，其安全性亦得到了进一步的提高［24］。