白内障超乳摘除IOL植入联合睫状体光凝术治疗青光眼合并白内障

付 珂，王 兵，姜玉珍，梁 莉

0引言

原发性青光眼、白内障均属年龄相关性眼病，居全球致盲性眼病前两位[1-2]。手术治疗是改善视力损害的关键，但原发性青光眼发病机制复杂，合并白内障的手术处理仍存在诸多争议。白内障超声乳化人工晶状体植入术(phacoemulsification and intraocular lens,Phaco+IOL)治疗原发性青光眼合并白内障虽能改善视功能[2-3]，但单纯Phaco+IOL术并不能取得理想的眼压控制获益。而联合小梁切除术(trabeculectomy,TRAB)虽可一次解决原发性青光眼及白内障问题，但TRAB治疗患者不仅需更长的恢复时间，还存在暴发性脉络膜出血、虹膜出血风险，部分患者术后浅前房、前房消失，加之术后滤过泡维护持续时间长，甚至可能引起滤过泡渗漏、滤过泡感染等并发症[4-5]。另Phaco+IOL术联合TRAB除发生上述并发症影响安全性以外，在有效性方面，因为青白联合手术后炎症反应较重，加重了滤过通道和Tenon囊下的瘢痕化，容易引起眼压再次升高，导致手术失败。经内窥镜睫状体光凝术(endoscopic cyclophotocoagulation, ECP)则是原发性青光眼微创手术(micro-invasive glaucoma surgery,MIGS)的一种，其创伤小、恢复快，安全性良好，被认为是可行的联合手术方式[6-7]。本研究拟在Phaco+IOL基础上通过前瞻性对照研究方式分析使用ECP联合Phaco+IOL术是否可以提高手术成功率，并从视力、眼压、角膜内皮细胞损伤等方面探究其应用价值，以期为此类患者的手术方案选择提供参考。

1对象和方法

1.1对象选取2019-01/12在本院眼科诊治的原发性青光眼合并白内障患者58例64眼。纳入标准：(1)明确诊断为原发性青光眼合并白内障；(2)经药物降压后眼压不稳定或未达靶眼压，需接受联合手术治疗；(3)晶状体核≥Ⅲ级，矫正视力≤0.5；(4)往期无严重全身疾病或精神疾病，可配合并耐受手术治疗；(5)知情研究内容并自愿签署同意书。排除标准：(1)白内障初期或患眼有白内障手术、玻璃体切割术、睫状体光凝治疗史；(2)合并原发性青光眼、白内障以外的其他眼部疾病；(3)合并全身感染、慢性炎症者；(4)长期使用糖皮质激素患者。按患者入院顺序，依据患者及其家属意愿将研究对象分为ECP组27例30眼，TRAB组31例34眼。ECP组患者中男9例10眼，女18例20眼；年龄55～69(平均61.74±4.98)岁；急性闭角型青光眼慢性期12例12眼、慢性闭角型青光眼9例11眼、开角型青光眼6例7眼。TRAB组中男11例14眼，女20例20眼；年龄55～72(平均62.47±5.02)岁；急性闭角型青光眼慢性期14例14眼，慢性闭角型青光眼11例13眼，开角型青光眼6例7眼。两组性别、年龄、原发性青光眼类型差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手术方式两组均先行Phaco+IOL治疗；0.3mL盐酸丙美卡因表面麻醉，分别于10∶00方向、2∶00方向作2.2mm透明角膜切口及辅助切口，植入后房型人工晶状体，前房注入黏弹剂，截囊针环形撕囊，水分层、水分离后使用超声乳化仪进行超声乳化。ECP组应用RAM E2激光内窥镜系统进行ECP手术，内窥镜探头经瞳孔达对侧睫状体，行180°睫状体光凝，能量0.30～0.45mW，点数18～35次，曝光时间0.2～0.6s，术中实时调整参数，若睫状突变白，塌陷皱缩，且无睫状突反应则注吸黏弹剂并封闭角膜切口，恢复前房、眼压，结膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎术眼。TRAB组则在Phaco+IOL手术基础上开展TRAB治疗，切除虹膜周边及小梁组织(2mm×1mm)，缝合巩膜瓣与结膜瓣，结膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎术眼。两组中闭角型青光眼患者在人工晶状体植入术后先行房角分离术。

1.2.2术后处理两组术后第1～2d时每间隔2h滴妥布霉素地塞米松滴眼液，单次剂量2滴；而后逐渐减量至每次4～6h，每次2滴，使用普拉洛芬滴眼液，疗程4～6wk；术后前3d静脉注射地塞米松。

1.2.3观察指标统计手术情况，依据术后3mo内眼压、降眼压药物使用、眼部并发症等综合评价手术效果；将手术效果分完全成功、条件成功、失败3种。其中完全成功指术后眼压范围为6～21mmHg，较术前眼压下降≥20%，且无需使用任何降眼压药物，无严重眼部并发症；条件成功指较术前眼压，术后眼压下降，但未达完全成功标准，仍需长期使用降眼压药物甚至联合使用降眼压药物才能将眼压控制至完全成功标准；失败则指不满足完全成功、条件成功标准，术后使用3种以上的降眼压药物仍不能控制眼压，需接受青光眼手术治疗，且出现严重眼部并发症，术后视力无光感。另分别于术前、术后1mo时使用综合验光仪、非接触式眼压计测量视力、眼压；并使用非接触性角膜内皮细胞显微镜及其配备的图像处理工作站获取患者角膜内皮细胞中央活动区图像，分析细胞面积变异系数、六角形细胞比例、平均细胞面积、角膜内皮细胞密度、角膜中心厚度、平均细胞面积。另采用光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查测定患者前房深度(central anterior chamber depth,ACD)、房角开放距离500(angle open distance 500,AOD500)、小梁虹膜夹角(trabecular iris angle,TIA)、房角隐窝面积(angle recessarea,ARA)；并统计并发症发生情况，包括高眼压、前房纤维渗出、前房出血等。

2结果

2.1手术效果两组患者中均未见眼部严重并发症或眼压升高药物不能控制情况，无手术失败病例。ECP组30眼中，手术完全成功率83%(25/30)，手术条件成功率17%(5/30)；TRAB组34眼中，手术完全成功率59%(20/34)，手术条件成功率41%(14/34)；ECP组患者手术完全成功率高于TRAB组(χ2=4.586，P<0.05)。

2.2视力两组患者术后视力情况均优于术前(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组视力比较眼

2.3眼压术后两组患者眼压均显著下降(P<0.001)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组患者手术前后眼压变化比较

2.4角膜内皮细胞TRAB组患者术后细胞面积变异系数、六角形细胞比例、平均细胞面积、角膜中心厚度均较术前高，角膜内皮细胞密度较术前下降(t=-18.988、7.138、18.758、4.322、17.626，均P<0.05)；ECP组患者术后细胞面积变异系数、六角形细胞比例、平均细胞面积、角膜中心厚度与术前比较差异均无统计学意义(t=2.535、0.701、1.657、0.629，均P>0.05)，仅角膜内皮细胞密度下降(t=5.521，P<0.05)；ECP组患者术后细胞面积变异系数、六角形细胞比例、平均细胞面积、角膜中心厚度均低于TRAB组，角膜内皮细胞密度高于TRAB组(均P<0.05，表3)。

表3 两组角膜内皮细胞指标比较

2.5OCT检查参数术后两组患者ACD、AOD500、TIA、ARA均上升(ECP组：t=25.457、10.171、20.395、5.477，TRAB组：t=28.624、10.828、22.487、8.481，均P<0.05)；但组间比较差异均无统计学意义(t=0.103、0.421、0.108、0.470，均P>0.05，表4)。

表4 两组OCT检查参数比较

2.6两组患者并发症比较所有患者手术均顺利完成，术中无并发症发生。术后未见眼压过低、眼球萎缩、人工晶状体脱位、眼内炎等并发症。ECP组患者中需药物控制的高眼压、高眼压总发生率显著低于TRAB组(χ2=4.586、7.922，P=0.032、0.004)，但两组患者前房纤维渗出、前房出血发生率差异无统计学意义(均P=1.000)，另ECP组患者术后无浅前房发生，TRAB组患者术后浅前房、滤过泡渗漏、滤过泡瘢痕分别为15%、9%、6%，见表5。

表5 两组患者并发症比较眼(%)

3讨论

ECP可在直视下对单个睫状体突进行准确的光凝，通过电热、冷凝、超声、激光等方式破坏睫状体上皮，使房水生成减少而达到治疗目的，且不受瞳孔大小、眼屈光介质的影响，对周围组织损伤小，有研究将其用于治疗难治性青光眼，证实其治疗难治性青光眼安全有效[8]。本研究显示，ECP组手术完全成功率显著高于TRAB组，两组患者术后1mo视力均有改善，但组间差异无统计学意义；另ECP组、TRAB组患者术后眼压均显著下降，且下降差值无统计学意义。提示基于Phaco+IOL，ECP、TRAB治疗原发性青光眼合并白内障均能有效改善视力，降低眼压，ECP虽获得更佳的手术成功率，但与TRAB比较，ECP在术后视力、眼压上并未获得更显著的改善效果。动物实验证实[9]，ECP术中眼压下降程度受光凝度数影响，两者呈负相关关系，光凝度数越高，眼压下降越明显，并指出360°光凝并未引起眼球萎缩，认为360°光凝不可能破坏所有睫状突细胞，睫状突上皮细胞中未受损的细胞仍可分泌房水。本研究使用的光凝度数为180°，若使用270°、360°是否可获得显著差异仍有待下阶段研究持续补充及完善。Marco等[10]也报道，TRAB、ECP在改善青光眼合并白内障患者视力上获益相当，这与本研究结论相似。戴兵等[11]的报道则指出ECP治疗青光眼合并白内障时，末次随访患者眼压显著高于TRAB患者，但视力改善率也显著高于TRAB治疗(96.9%vs62.5%)。这与本研究结论存在差异，分析造成研究结论差异的主要原因可能与研究对象个体差异有关，加之本研究样本量相对较小，若扩大样本量是否可将差异显著化仍有待探究。

另往期研究显示完整的角膜内皮细胞结构及功能是角膜透明的关键条件，也是手术效果的重要影响因素之一[12]。角膜内皮细胞受损后仅能通过正常细胞扩展方式将受损细胞修复，即内皮细胞功能代偿；但角膜内皮细胞密度低于1000cell/mm2这一临界值时，角膜内皮细胞损伤可超过其功能代偿速度，角膜内皮细胞不能维持其正常功能[13]。本研究显示ECP组术后角膜细胞结构及功能相关指标中仅角膜内皮细胞密度较术前明显下降，其余指标与术前比较并未见明显差异；而TRAB组术后细胞面积变异系数、六角形细胞比例、平均细胞面积、角膜中心厚度均较术前高，且明显高于ECP组，角膜内皮细胞密度较术前下降并低于ECP组。这与既往报道结论相符[14-15]，均提示ECP术对角膜内皮细胞功能完整性的影响较小。分析可能与小梁切除术后浅前房等并发症的发生有关，另ECP为微创手术，基于白内障透明角膜切口可使激光探头进入眼内进行睫状体光凝，无需扩大切口或再行其他切口，创伤小，减少手术操作对内眼的影响，从而减轻角膜内皮细胞损伤。

OCT可提供精确的眼前节生物测量[16]，本研究显示术后两组患者ACD、AOD500、TIA、ARA上升，但两组患者术后OCT检查参数组间差异均无统计学意义。提示ECP、TRAB治疗均可明显增加前房深度，改善房角结构，且获益相当。在并发症上，本研究显示两组患者前房渗出、前房出血发生率未见显著差异，另ECP组患者术后未见浅前房发生，TRAB组患者术后浅前房、滤过泡渗漏、滤过泡瘢痕分别为15%、9%、6%，且ECP组患者中需药物控制的高眼压、高眼压总发生率显著低于TRAB组。分析这也是ECP组手术完全成功率更高的重要原因，提示两种手术方式虽均能有效降低眼压，但ECP术后眼压控制情况更佳。另ECP手术过程中，术者需依据睫状体对激光的反应达到睫状体变白、塌陷、皱缩为最佳状态，应当随时调制激光光头与睫状体的距离，或者调整激光能量，避免出现爆破时引起色素播散、气泡形成等，以防止造成出血或患者疼痛[17]。本研究ECP组中3眼一过性高眼压便可能是手术损伤睫状体组织，血-房水屏障被破坏，前列腺素释放，血浆性房水、蛋白质、受热变性的组织碎屑阻塞小梁网导致继发性眼压升高所致。此类患者若无有效干预则可能导致进一步视损害，本研究中3眼仅降眼压药物干预后眼压恢复正常。但本研究也存在一定局限性，研究从前路进行ECP，尚未探究ECP对晶状体悬韧带及IOL稳定性的影响，但现阶段有动物实验证实ECP对晶状体悬韧带的影响并不显著[18]，拟在下阶段持续采集更丰富的观察指标、并延长随访时间后持续补充及完善。

综上所述，接受Phaco+IOL治疗的原发性青光眼合并白内障患者开展ECP治疗的手术完全成功率明显优于TRAB，且ECP对角膜内皮细胞的损害更小，术后眼压控制更佳，需药物控制的高眼压发生率明显更低。