超声乳化白内障摘出联合CTR植入治疗高度近视并发白内障

范永琦，申 飞，张晨霞，朱珂珂

0引言

高度近视并发白内障患者以核性白内障为主，具有眼轴长、悬韧带松弛脆弱、巩膜壁薄等特点，且常伴玻璃体后脱离、眼底视网膜脉络膜萎缩等病变，使患者视觉功能及质量受到严重影响[1]。超声乳化白内障摘出+人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入术是目前白内障治疗的主要术式，具有切口小、前房稳定、术后恢复快等优点，其疗效及安全性已得到临床广泛认可[2]。但高度近视并发白内障眼球生物学结构较年龄相关性白内障特殊，亦常伴眼部病变，故超声乳化白内障摘出+IOL植入术术后视力改善效果不佳，患者术后易出现前囊形态、IOL位置改变，并发症发生率升高[3]。近年研究发现，囊袋张力环(capsular tension ring,CTR)可对IOL囊袋产生支撑作用，有效维持囊袋形态及空间，并增强囊袋对IOL的支撑力，使IOL在囊袋内位置准确，提升高度近视并发白内障手术治疗效果[4]。然而，术中较大的撕囊口在前房消失时，CTR可滑出囊袋外，导致多次操作或植入失败，故联合CTR植入术中操作不当也可能增加对角膜内皮的损伤，角膜内皮损伤情况也是CTR植入术需要关注的重点[5]。基于此，本研究也就超声乳化白内障摘出+IOL植入+CTR植入术对高度近视并发白内障患者视觉功能的影响展开分析，并评估其安全性，以观察该联合疗法的应用价值，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2018-03/2019-10我院186例186眼行超声乳化白内障摘出+IOL植入治疗的高度近视并发白内障患者临床资料，其中98例98眼联合CTR植入治疗(联合组)，88例88眼未联合CTR植入治疗(对照组)。纳入标准：屈光度>-6.00D，眼轴长度>26mm；符合中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组制定的白内障诊断标准[6]；单眼手术治疗；行择期超声乳化白内障摘出+IOL植入治疗；术前眼压<21mmHg；术后随访时间≥6mo。排除标准：先天性或外伤性白内障；术前合并干眼；伴血液疾病、内分泌疾病、感染性疾病；既往眼科手术史或眼部外伤史；合并青光眼、角膜病变及视网膜脱离。联合组男43例，女55例；年龄47～77(平均64.95±7.36)岁；核硬度Ⅱ级59眼，Ⅲ级39眼；眼轴长度26.1～35.7(平均29.39±2.53)mm。对照组男39例，女49例；年龄46～75(平均64.25±7.05)岁；核硬度Ⅱ级51眼，Ⅲ级37眼；眼轴长度26.1～35.1(平均28.99±2.39)mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得患者的知情同意及本院医学伦理委员会的批准。

1.2方法

1.2.1手术方法联合组行超声乳化白内障摘出+IOL植入联合CTR植入治疗：表面麻醉下，做一角膜上11∶00位透明角膜隧道样切口，连续环形撕囊，针尖劈核，超声乳化晶状体核，清除残余晶状体皮质；前房注入黏弹性物质，将CTR逐渐伸入囊袋内，并将亲水性IOL植入囊袋内，吸除黏弹性物质；术后妥布霉素地塞米松滴眼液(批准文号：H20130742，规格：5mL)滴眼，3次/天，每晚妥布霉素地塞米松眼膏(批准文号：H20160337，规格：3.5g)涂眼1次，至术后1～2wk。对照组则不予以CTR植入，直接将IOL植入囊袋内，IOL与联合组相同，且其他操作同上述联合组。

1.2.2观察指标术前，术后1、3、6mo时最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、视觉质量[高阶像差的均方根值(root mean square value,RMS)]、角膜内皮细胞密度。通过国际标准视力表检测BCVA，并换算为最小分辨角对数(LogMAR)视力；视觉质量使用波前像差仪检查，患者在暗室内，在瞳孔直径>6.0mm状态下行波前像差检查，每眼检查4次，选取其中最理想的像差图采集数据，记录总高阶像差RMS；角膜内皮细胞密度则采用角膜内皮细胞计数仪检测。术后1、3、6mo时前囊口面积、IOL倾斜角变化情况：在瞳孔直径>6.0mm状态下，行眼前节裂隙灯照相，将照片导入图像分析仪，手动圈定前囊口边缘，由仪器自动测量面积；IOL倾斜角采用超声生物显微镜测量，术眼瞳孔轴与IOL光学轴交点的连线与瞳孔轴夹角为IOL倾斜角。术后角膜水肿、前囊膜混浊、后囊膜混浊、囊袋收缩综合征等并发症发生情况：患者在术后1wk，1、3、6mo时按时复诊，经裂隙灯及数字成像系统行眼前节图像采集，选取其中高质量图像，观察相关并发症发生情况。

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2结果

2.1两组手术前后BCVA比较两组BCVA具有交互效应、时间、组间差异(F交互=2.727，P交互=0.043；F时间=779.100，P时间<0.001；F组间=7.185，P组间=0.008)。两组术后BCVA值均较术前降低(P<0.05)，且联合组术后BCVA值均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后BCVA比较

2.2两组手术前后视觉质量比较两组总高阶像差RMS具有交互效应、时间、组间差异(F交互=2.997，P交互=0.030；F时间=103.311，P时间<0.001；F组间=47.041，P组间<0.001)。两组术后总高阶像差RMS均较术前升高(P<0.05)，且联合组术后总高阶像差RMS均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后总高阶像差RMS比较

2.3两组手术前后角膜内皮细胞密度比较两组时间有差异(F时间=141.065，P时间<0.001)，但并无交互效应、组间也无差异(F交互=0.100，P交互=0.960；F组间=1.069，P组间=0.301)。两组术后角膜内皮细胞密度均较术前降低(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后角膜内皮细胞密度比较

表3 两组手术前后角膜内皮细胞密度比较

组别眼数术前术后1mo术后3mo术后6mo联合组982697.10±129.442216.55±114.93a2002.25±112.48a, c1999.35±110.08a, c对照组882710.26±140.992230.19±120.06a2010.06±119.31a, c2001.12±108.63a, c

注：联合组：行超声乳化白内障摘出+IOL植入联合CTR植入治疗；对照组：行超声乳化白内障摘出+IOL植入。aP<0.05 vs 同组术前；cP<0.05 vs 同组术后1mo。

2.4两组术后前囊口面积变化情况比较两组术后前囊口面积具有交互效应(F交互=5.248，P交互=0.006)，组内均随术后时间的延长而降低(F时间=79.273，P时间<0.001)，且组间有差异(F组间=28.731，P组间<0.001)，联合组术后3、6mo时前囊口面积均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后前囊口面积变化情况比较

表4 两组术后前囊口面积变化情况比较

组别眼数术后1mo术后3mo术后6mo联合组9826.29±3.5624.52±3.05a,e23.12±2.98a,c,e对照组8826.08±3.2322.43±3.14a21.09±3.05a,c

注：联合组：行超声乳化白内障摘出+IOL植入联合CTR植入治疗；对照组：行超声乳化白内障摘出+IOL植入。aP<0.05 vs 同组术后1mo；cP<0.05 vs 同组术后3mo；eP<0.05 vs 对照组。

2.5两组术后IOL倾斜角变化情况比较两组术后IOL倾斜角具有交互效应(F交互=3.696，P交互=0.025)，组内IOL倾斜角均随术后时间的延长而升高(F时间=354.408，P时间<0.001)，且组间有差异(F组间=38.421，P组间<0.001)，联合组术后3、6mo时IOL倾斜角均低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后IOL倾斜角变化情况比较

2.6两组术后并发症发生情况比较两组术后角膜水肿经局部点用眼药治疗均消退；前囊膜混浊、后囊膜混浊轻微者未给予激光治疗，对视力有影响者予以激光切开治疗后视力得到恢复；囊袋收缩综合征者则行激光切开术或囊袋松懈术，治疗后视力提升。联合组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组术后并发症发生情况比较眼(%)

3讨论

植入IOL在囊袋的稳定性是白内障患者术后视功能恢复的重要条件，而IOL稳定性不仅与IOL材质相关，还与术中连续撕囊及悬韧带张力有关[7]。高度近视并发白内障患者悬韧带松弛脆弱，超声乳化白内障摘出+IOL植入术中即使保持连续撕囊的完整性及对称性，IOL术后仍可受挤压而倾斜，手术疗效显著降低[8]。CTR植入囊袋内，则能产生向外扩张之力，支撑悬韧带松弛部位囊袋，稳定囊袋，维持IOL居中，应用于超声乳化白内障摘出+IOL植入术中具有显著优势[9]。本研究中，两组IOL倾斜角均随术后时间的延长而升高，且联合CTR植入治疗的联合组术后3、6mo时IOL倾斜角低于对照组，提示CTR植入对稳定IOL位置有利。考虑该结果与CTR植入可为悬韧带松弛部位囊袋提供支撑力，同时对抗晶状体残余部分悬韧带的向心性牵拉力，维持支撑力平均分布于囊袋赤道部，稳定囊袋有关[10-11]。

另据文献报道[12]，高度近视并发白内障患者术后囊袋收缩也是导致IOL位置改变的重要原因，患者悬韧带松弛使囊袋各方向张力不均，刺激术后前囊纤维增生收缩，引起前囊口面积缩小、囊袋收缩，挤压IOL，造成IOL倾斜。本研究也发现，两组前囊口面积随术后时间的延长而缩小，且联合组术后3、6mo时前囊口面积大于对照组，说明CTR植入对囊袋的支撑力可能对囊袋收缩也具有抑制作用，使其对IOL挤压力降低，维持IOL位置准确[13]。刘文洁等[14]也指出，高度近视并发白内障患者经手术治疗后，客观视力可得到显著提升，但仍有部分患者出现视物模糊、夜视力差、眩光等主观症状，故评估术后视觉质量非常重要。国内研究显示[15]，IOL倾斜可引起散光，使患者光学高阶像差改变，影响视觉质量。本研究中，两组术后总高阶像差RMS均较术前升高，联合组术后均低于对照组，提示IOL植入对患者光学成像质量有一定影响，但联合CTR植入治疗，可减少高阶像差，改善患者视觉质量。分析其原因可能与IOL倾斜与光学成像质量密切相关，CTR植入治疗能维持IOL位置准确，减小IOL倾斜度，而降低术后高阶像差有关[16-17]。

刘刚等[18]报道指出，在直径为6.0mm的IOL光学部偏心0.5mm时，有效光学区可减少11%，在IOL偏心量>1.0mm或倾斜度>5°时，视力将受到影响。本研究也发现，两组术后BCVA值均较术前降低，且联合组术后BCVA值均低于对照组，提示联合CTR植入术，可通过稳定囊袋、减少IOL倾斜度等方式，改善患者视力，提升手术疗效[19]。另外，超声乳化术的热效应、机械损伤均能对角膜内皮细胞产生损伤，联合CTR植入治疗是否会因机械操作增加而损伤更多的角膜内皮细胞，也是临床关注的重点[20]。本研究对两组手术前后角膜内皮损伤进行分析，发现两组术后角膜内皮细胞密度均较术前降低，两组组间比较，差异无统计学意义。说明虽然联合CTR植入治疗，但相关操作并未增加角膜内皮损伤，安全性良好[21]。但临床实际操作过程中需注意：植入CTR前，应完整连续环形撕囊，撕囊直径以居中为宜，控制在较IOL直径小0.5mm左右，使CTR稳定植入囊袋内，避免CTR滑出囊外等事件发生，减少不必要的机械操作，以保护角膜内皮，提高手术安全性。

两组手术安全性分析显示，联合组前囊膜混浊、后囊膜混浊、囊袋收缩综合征发生率略低于对照组，且联合组术后并发症总发生率显著低于对照组，也提示，CTR植入治疗能减少相关并发症，安全性更佳。推测该结果由以下2个因素作用引起：(1)CTR使晶状体光学部与后囊间的间隙缩小，同时使前囊边缘与后囊、晶状体表面距离增加，抑制晶状体上皮细胞移行、增殖，而降低囊膜混浊发生风险[22]；(2)悬韧带在各方向上受力不均是导致囊袋收缩的重要原因，CTR可平衡囊袋支撑力，而有效对抗囊袋收缩[23]。然而，本研究纳入样本量有限，且仅就近期疗效及影响作分析，也是本文的缺陷，为保证本研究结果的科学性与严谨性，还需后续大样本量及长时间随访的前瞻性研究的论证。

综上所述，超声乳化白内障摘出+IOL植入+CTR植入术可改善高度近视并发白内障患者视力及视觉质量，于维持IOL位置准确有利，并缓解术后囊袋收缩，亦不增加角膜内皮损伤，安全性良好。