散光矫正型人工晶状体的旋转稳定性及其影响因素

可殊瑞，李 灿

0引言

散光矫正型人工晶状体(toric intraocular lens, Toric IOL)目前已成为合并角膜规则散光的白内障患者的主要治疗方法之一，患者术后视觉质量的提高与晶状体散光轴的正确对位密切相关。术后晶状体的旋转作为散光轴错位的一大原因，如何提高Toric IOL的旋转稳定性，已成为目前屈光性白内障手术有待解决的重要问题。本文就Toric IOL的旋转稳定性及其影响因素方面的研究进行综述。

1 Toric IOL及其散光轴的旋转

根据流行病学调查，在我国白内障患者中，约有21.3%～22.4%的患者合并1.00～1.50D的角膜散光，而角膜散光达到1.50～2.00D，≥2.00D的比例分别为10.6%～12.4%，8.2%～13.0%[1-2]。目前，白内障的治疗已经逐步从防盲性手术过渡到屈光性手术。在屈光不正的类型中，散光是比较难以矫正的，因其不仅具有不同的度数，还具有不同的散光轴向。对于治疗白内障患者合并的角膜散光，既有的手术方法包括：激光光学角膜切削术(photo refractive keratectomy, PRK)、激光原位角膜磨镶术(laser-assistedinsitukeratomileusis, LASIK)、角膜缘松解术(peripheral corneal relaxing incisions, PCRI)、Toric IOL或补充型Toric IOL(toric supplementary intraocular lens)植入术[3]。其中，Toric IOL植入术较其他矫正方式具有更高的准确性，是目前矫正角膜规则散光最常用的方法[4]。随着医疗技术的发展和设备的更新，Toric IOL的临床应用也越来越广泛。《我国散光矫正型人工晶状体临床应用专家共识(2017年)》指出，Toric IOL适用于规则性角膜散光≥0.75D，并有远视力脱镜意愿的白内障患者；角膜不规则散光(如角膜瘢痕、角膜变性、圆锥角膜等)的患者不适宜使用Toric IOL；白内障伴有可能影响晶状体囊袋稳定性眼病者、瞳孔散大不充分或有虹膜松弛综合征者，以及高度近视者，需慎用Toric IOL[5]。近年来也有部分Toric IOL应用于高度近视眼及圆锥角膜患者矫正角膜散光的研究报道，但其适用范围仍有待商榷。

随着多种术前标记方法和术中导航系统的应用，术后Toric IOL散光轴位错位的主要原因不再是术前轴位标记误差或术中位置误差，而是术后IOL自身的旋转。旋转稳定性是衡量Toric IOL临床疗效的主要指标之一。Toric IOL应当具有良好的长期旋转稳定性，从而使白内障患者术后达到最佳的屈光矫正效果。为了提高Toric IOL的旋转稳定性，近年来一系列的研究致力于探索Toric IOL旋转稳定性的影响因素，以期更加精准地发展屈光性白内障手术。

2评估Toric IOL旋转稳定性的方法

2.1裂隙灯显微镜下直接测量法充分散瞳后，嘱患者保持垂直头位，目视前方，调整光束并旋转至与Toric IOL标记重合，记录裂隙灯轴位度数，与基线轴位(首次测量数据)对比得出旋转度数。(1)该方法需要散瞳，检查所需时间较长，给患者带来不便与不适的同时，对某些患者(如青光眼)可能带来并发症发生的风险；(2)对检查人员的经验技术也有一定的要求，检查结果易受主观因素的影响[11]。Zhao等[12]指出裂隙灯显微镜下直接测量法通常会有1°～2°的误差。

2.2眼前节照相分析法充分散瞳后，使用裂隙灯显微镜眼前节照相系统坐位拍摄Toric IOL的位置，以参考线为基准，根据Toric IOL标记点确认其实际位置[13]。运用Photoshop软件进行分析：用标尺工具在Toric IOL轴位标记点之间作一条线；在瞳孔边缘相对应的两侧选定两条结膜血管或者两个虹膜特征点作为定位点，两个定位点之间用标尺作一条参考线；每次测量都以该参考线为准，两条线之间的角度大小变化即为Toric IOL的旋转度数[14]。除了Photoshop软件，Kaindlstorfer等[15]还运用智能手机软件Axis Assistant进行分析，操作更加便捷。但眼前节照相分析方法仍具有散瞳带来的潜在风险。而且，该方法虽然是一种客观检查法，在长期随访和研究中可以减小由人为操作引入的误差，但是不能排除瞳孔边缘标记点随时间发生变化而带来的误差。

2.3iTRACE像差仪分析法运用iTRACE像差仪记录患者的眼内像差散光轴位，换算出Toric IOL眼内的实际轴位(与眼内像差散光轴位垂直)，再与基线轴位作对比，得到术后旋转度数。本方法的优点是无需散瞳，避免了散瞳的潜在危险性，节省时间，也不需要电脑软件处理技术。但是眼内像差并不只是人工晶状体像差，该方法忽略了角膜后表面等眼内像差散光的影响，对结果的准确性会产生少许影响[11]。

2.4注意事项无论采取何种方法，测量时均应注意患者的头位及眼位，减少头部或眼球转动带来的误差。此外，Hahn等[16]建议基线轴位应在患者手术完毕仍处于卧位时进行测量，才能有效计算出术后散光轴位的旋转度数。

3影响Toric IOL旋转稳定性的因素

3.1眼轴长度一项多元线性回归分析结果显示，眼轴(axial length, AL)长度是影响Toric IOL植入术后1a内旋转稳定性的独立因素[17]。Li等[7]和Zhu等[8]的研究也证明，AL长度与Toric IOL的旋转度数呈正相关，长AL是Toric IOL术后旋转的危险因素。其原因考虑为：(1)AL长度与囊袋直径呈正相关，AL长度增加，囊袋直径变大，意味着囊袋与Toric IOL赤道部的摩擦力减小，从而影响其旋转稳定性[18]。(2)长AL患者通常需要的是球镜度数较小，厚度较薄的Toric IOL，这也使得Toric IOL稳定性下降。(3)对于长AL的高度近视(即轴性近视)患者来说，Toric IOL旋转发生率增加的原因还包括：悬韧带比较脆弱；后发性白内障发生率较高，致使囊袋不对称性收缩等[8,19]。

3.2前囊膜混浊分级前囊膜混浊(anterior capsule opacification, ACO)分级与Toric IOL的旋转度数呈负相关，是影响其旋转稳定性的独立因素[8,17]。ACO分级判断标准[20]：0级：前囊膜完全透明；1级：前囊口少量混浊；2级：前囊口环形混浊；3级：前囊口环形混浊，伴前囊膜皱缩和前囊口轻度收缩(直径大于4mm)；4级：前囊口环形混浊，伴前囊膜皱缩和前囊口明显收缩(直径小于4mm)。ACO使得前囊膜与人工晶状体黏附性上升，进而使其在囊袋内的活动空间下降，有助于确保人工晶状体的旋转稳定性[21]。同时，0～3级ACO中，轻度的囊袋收缩常造成人工晶状体旋转受限[22]。但是，ACO分级并非越高越好，4级ACO由于囊袋过度收缩，导致晶状体襻向前卷曲，光学部偏中心或倾斜，引起严重视力障碍[17]。因此，0～3级ACO中，较高的ACO分级能减少Toric IOL的旋转。在前囊膜抛光时可以残留少量的上皮细胞以提高旋转稳定性。

此外，目前临床上连续环形撕囊口的直径大小一般为5.0～5.5mm，其大小的轻微改变可以影响ACO分级。Li等[7]指出撕囊口的正确大小是防止晶状体旋转的因素之一，其研究直接显示了撕囊口的大小与旋转稳定性有明确的相关性，撕囊口直径应当控制在5.0～5.8mm之间能有效提高Toric IOL的旋转稳定性[8]。

3.3ToricIOL的特质

3.3.1ToricIOL及襻的形状Toric IOL的形状分为一片式或三片式，襻的形状分为C型襻或板状襻，两者的设计对于晶状体的旋转稳定性是非常重要的。Gyöngyössy等[23]研究指出，在无相关术后并发症的情况下，一片式C型襻Toric IOL具有很好的长期旋转稳定性。一项随机临床试验研究结论：同样材质(丙烯酸疏水性)的板状襻Toric IOL(Acri.Smart 46S, Zeiss)以及三片式C型襻Toric IOL(Acri.Lyc 53N, Zeiss)，前者的术后旋转度数较后者小[17]。Jampaulo等[24]研究的数据也显示，板状襻Toric IOL术后旋转>10°占14%，而三片式C型襻Toric IOL的占37%，说明板状襻Toric IOL能够显著地抵抗术后的旋转力。此外，在一项多中心回顾性研究中，一片式四襻有孔型Toric IOL(Mini Toric Ready, SIFI S.p.A)较传统的二襻型Toric IOL来说，具有更高的长期旋转稳定性，因其四个襻可以提高Toric IOL与囊袋赤道部之间的摩擦力，襻上孔可以沟通前后囊利于囊的融合，从而提高Toric IOL的旋转稳定性[14]。

3.3.2ToricIOL的大小Toric IOL的总直径是影响旋转稳定性的重要因素。总直径较小的Toric IOL，尤其是对于长AL大囊袋的眼来说，晶状体与囊袋间的接触会减少，从而增加旋转的风险。Chang[25]发现总直径为11.2mm的Toric IOL(Staar AA4203TL)与总直径为10.8mm的Toric IOL(Staar AA4203TF)相比，旋转发生率降低。

3.3.3ToricIOL的材质Toric IOL的材质包括疏水性丙烯酸、亲水性丙烯酸和有机硅等多种类型。有两项研究均显示，硅凝胶Toric IOL(板状襻)较丙烯酸Toric IOL(一片式C型襻)具有更低的旋转稳定性[26-27]。我们可以考虑到，不同材质的晶状体具有不同的后囊膜吸附力，可能引起轴位旋转的术后并发症[如后囊膜混浊(posterior capsular opacification, PCO)等]发生率会有所不同，从而具有不同的旋转稳定性。

总得来说，对于Toric IOL的特质，目前尚缺乏对上述各个单一变量的大样本数据研究。所以，Toric IOL的每种特质是否为影响旋转稳定性的独立因素尚无明确证据，但是上述结论对于Toric IOL的设计是非常有意义的。

3.4ToricIOL植入术后时间Toric IOL植入术后，随着时间的迁移，旋转度数会逐渐减小，也就意味着旋转稳定性逐渐升高。晶状体植入术后1h是旋转的高发期[28]。这一结论对于部分采取术后1h或者术后1d为首次测量时间点的研究来说，可能会造成较大的误差。所以，对于晶状体旋转稳定性的评估应当以手术完毕卧位时为基线轴位，才能有效评估术后旋转。此外，植入术后6mo与术后1.5a旋转度数及其相应的散光度数无统计学差异，说明Toric IOL在术后6mo就可以达到旋转上的稳定[23]。有学者指出，若在重要的术后时间内Toric IOL的轴位是正确的，那么该晶状体将具有长期的旋转稳定性[24]。而在这一段重要时间内，应当避免进行会对眼部环境造成扰动的操作，例如行Nd∶YAG后囊切开术。一项个案报道阐述了1例患者在白内障术后2wk行Nd∶YAG后囊切开术，原本轴位正确的Toric IOL发生了高达115°的轴位旋转。该报道建议Nd∶YAG后囊切开术应当在Toric IOL植入至少3mo后进行，否则，由于术后早期Toric IOL轴位尚未稳定，大幅度旋转的风险会增加[15]。但是对于术后晶状体达到旋转稳定的具体时间，目前的研究尚存争议。

3.5囊袋张力环的植入同一款Toric IOL虽有不同数值的屈光度，但只有一个标准的直径大小，比如Carl Zeiss Meditec AG的所有Toric IOL总直径都是11.0mm，这个直径大小对于囊袋大的眼(比如轴性近视患者)来说，会增高术后晶状体旋转的风险[29]。研究显示，在合并轴性近视的白内障患者中，联合植入囊袋张力环能提高Toric IOL的旋转稳定性，从而提高患者的裸眼视力[12]。Vokrojova等的研究显示在AL≥24mm的患者中，联合植入张力环能降低Toric IOL的旋转度数，而对于AL正常的患者，囊袋张力环的植入对晶状体旋转稳定性的影响仍有待商榷[30]。一项多中心随机临床试验也显示，在正常AL的眼中，Toric IOL(Johnson&Johnson Vision, formerly AMO)联合囊袋张力环植入术与单纯植入Toric IOL相比，术后旋转稳定性及术后视力均无显著差异，但作者指出这个结果可能与研究所使用的Toric IOL类型有关，若使用其他类型的晶状体(亲水性材质，不同的襻类型、直径较小的Toric IOL)，可能得到不同的结论[16]。我们可以考虑到囊袋张力环的植入可以提高囊袋对Toric IOL的支持。此外，还可以通过抑制细胞的迁移和增殖减少后发性白内障的发生，避免囊袋收缩。两者都有利于提高Toric IOL的旋转稳定性。对于AL较长的患者，可以植入张力环以确保Toric IOL的旋转稳定；而对于AL正常或AL较小的患者，植入张力环的作用还有待进一步的验证。

囊袋张力环的植入方式也各有不同：Safran[31]采用单个囊袋张力环联合Toric IOL植入；Sagiv等[32]采用联合植入两个囊袋张力环；Larkin[33]在联合囊袋张力环植入后，对囊袋张力环和Toric IOL间进行了缝合固定。此外，一项个案报道提出了一种新的方式，Toric IOL联合2L型CIONNI囊袋张力环反向植入：在Toric IOL植入囊袋后，将囊袋张力环反向植入，使得位于环前稍远的两个孔眼将Toric IOL压在后囊上。结果显示在术后12mo内，联合植入囊袋张力环的Toric IOL未发生旋转，而单独植入Toric IOL的发生了较大幅度的旋转[29]。

3.6其他影响因素患者晶状体厚度与Toric IOL旋转稳定性间的相关性强于AL，因为晶状体厚度的增加能直接导致囊袋变大[7]。除此之外，术后并发症引起的囊袋收缩不对称会直接导致Toric IOL发生旋转[16]，例如最常见的白内障术后并发症如PCO。但是目前尚缺乏有效研究证明PCO与晶状体旋转稳定性间的直接相关关系。而Nd∶YAG后囊激光切开术作为临床上治疗PCO最常用的方法，Toric IOL的旋转是其潜在的并发症[24]。目前同样地尚缺乏对Nd∶YAG后囊激光切开术后晶状体长期旋转稳定性的观察。另外，黏弹剂的残留也会增加晶状体旋转的风险[7]。

4小结

随着探索的深入以及技术的提高，完善对相关影响因素的研究，让术者能够灵活运用可以提高晶状体旋转稳定性的方法，规避降低稳定性的潜在风险，根据不同患者的眼部情况选择适合的晶状体和手术方式，以期使屈光性白内障手术变得更加精准有效，使得术后RAS度数减小，让Toric IOL发挥出更好的临床效应，患者获得更好的术后视觉质量。