两步吸除法在LASEK手术中的应用

尹智坚，李才锐，吴兴林，孙若梅

(大理大学第一附属医院眼科，云南大理 671000)

目前屈光不正手术的主流仍然是激光角膜矫正手术，其中准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis， LASEK)是临床最经典的手术之一[1]，其优点为无瓣并发症，避免了LASIK术后医源性角膜扩张的风险，但存在术后疼痛，视力恢复慢，容易引发HAZE等缺点而限制了手术的发展及推广，如何减轻术后疼痛及减少HAZE形成是目前临床上需要解决的关键问题[2]。屈光手术医生为改进去除角膜上皮的方法进行了多种尝试，但仍未取得理想的效果。为比较传统直接吸除乙醇法和分步吸除乙醇制作上皮瓣的临床效果，本文回顾性分析2018年1月至2020年1月在我科行LASEK手术患者的临床资料，报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

选取2018年1月至2020年1月在我院眼科行LASEK手术治疗的屈光不正患者120例(240眼)，同一患者双眼按术中吸除乙醇方式的不同分为两组：直接吸除法组120例120眼， 等效球镜-4.50±0.50D，角膜厚度(510±13.42)μm；两步吸除法组120例120眼，等效球镜-4.53±0.56D，角膜厚度(511±14.64)um。患者眼部情况均符合LASEK手术适应证。两组等效球镜度数、角膜厚度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过本院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签订患者知情同意书。

1.2 手术方法

应用灭菌注射用水将95%乙醇溶液稀释至20%乙醇溶液，8.5#酒精罩以瞳孔中央为中心固定，将稀释的乙醇溶液注入酒精罩。待乙醇溶液完全浸泡角膜后，直接吸除法组浸泡15 s后吸除乙醇溶液，两步吸除法组完全浸泡角膜3 s后吸除角膜中央乙醇溶液，余液待15 s后完全吸除。冲洗残余乙醇溶液后，用上皮刮刀制作一直径约8.5 mm上皮瓣并去除，激光光区为6.5 mm，激光完成后冲洗角膜切削面并放置角膜绷带镜，5～7 d后裂隙灯检查角膜上皮愈合后取出角膜绷带镜。所有手术均由同一医师完成。

1.3 术后给药

两组患者均按照相同方案给药： 左氧氟沙星眼液， 4次/d， 持续1周； 妥布霉素地塞米松眼液， 4次/d，持续1周；小牛血去蛋白眼用凝胶，4次/d，持续1周；术后第1周给予氟米龙眼液，4次/d，每月减量1次，持续4个月；术后1周给予聚乙二醇眼液，4次/d，持续6个月。

1.4 观察指标

术后1、2、3天分别观察患者眼部疼痛评分[3]： 0分为无疼痛， 1分为不适， 2分为轻度疼痛， 3分为中度疼痛，4分为严重疼痛，5分为疼痛无法忍受。术后5～7天裂隙灯下观察角膜上皮愈合情况。术后1周、 1、 3个月分别观察患者裸眼视力、 角膜HAZE情况。HAZE分级方法：0级为角膜透明；0.5级为斜照法可见轻度混浊；1级为裂隙灯显微镜下可见角膜混浊，不影响虹膜纹理观察；2级为轻度影响虹膜纹理观察；3级和4级为影响虹膜纹理及晶状体观察[4]。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 眼部疼痛评分

两组术后第1、 2、 3天眼部疼痛评分见表1。术后第1天及第2天眼部疼痛评分比较， 两步吸除组均低于直接吸除组， 差异均有统计学意义(P<0.01)；术后第3 d两组眼部疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术后眼部疼痛评分比较分)

2.2 裸眼视力

术后两组裸眼视力(UCVA)见表2。术后1周、1个月及3个月两组裸眼视力比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表2 两组术后UCVA比较

2.3 角膜上皮愈合时间及HAZE发生率

两组术后上皮愈合时间及HAZE情况见表3。直接吸除组和两步吸除组上皮愈合时间分别为(4.14±0.24) d和(3.84±0.43) d， 组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

术后患者HAZE均控制在3级以下。两组术后3个月角膜HAZE 0.5～1级发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而两组HAZE 2级发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后上皮愈合时间及术后3月HAZE比较

3 讨 论

角膜屈光手术可分为表层手术和基质手术两个大类，表层手术因为没有瓣的并发症，对角膜生物力学影响较小，故而即使存在术后疼痛、视力恢复慢、HAZE影响术后效果等缺点，但仍在屈光手术中有着不可替代的地位[5]。为了减少表层手术这些缺点的影响，随着技术及设备的不断更新，去除角膜上皮的方法一直在不断改进，包括机械法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Epi-LASEK)，乙醇法准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)和近年来诞生的经上皮准分子激光角膜切削术(TPRK)[6]，但是表层手术术后疼痛仍未能完全解决，限制了其推广和应用[7]。Korkmaz等[8]对12例患者一眼行TPRK，对侧眼行LASEK手术，术后第1 d TPRK疼痛较LASEK明显，之后平均疼痛评分无明显差异。Epi-LASEK需要使用角膜刀，眼部负压的使用增加了并发症的风险，且上皮瓣制作失败率高，与LASEK手术在术后疼痛、视力恢复及HAZE方面比较未见明显差异[9]。因此，LASEK手术因角膜损伤小、设备要求简单、术后视觉质量好、手术安全等优点成为表层手术中的经典手术[10]。如何减轻LASEK手术术后疼痛，减少HAZE发生，提高患者满意度成为临床需要解决的一大难题。本研究改进了手术中乙醇溶液的吸除方法，与传统方法就术后眼痛评分、上皮愈合时间、视力状况及HAZE发生率进行观察比较，结果显示两步法吸除乙醇溶液与传统直接吸除法在术后上皮恢复时间上无明显差别，视力恢复相似，但在减少术后疼痛，降低术后HAZE的发生方面具有优势，可以取得更为满意的临床效果。

LASEK手术是以20%的乙醇溶液松解角膜上皮，使基底膜与前弹力层自然分离，在前弹力层进行准分子激光切削。人眼角膜上皮的厚度在中央及周边是不同的[11]，且在手术过程中往往中央区角膜上皮容易分离而周边角膜上皮与前弹力层粘连紧密，为了使周边上皮容易分离而延长乙醇溶液作用时间。LASEK术中乙醇溶液的使用时间可能影响术后疼痛、HAZE发生及术后的视力恢复。利用角膜自然的弧形结构及中央角膜上皮比较容易分离的特点，作者设计了术中先将角膜中央区乙醇溶液吸除，残余乙醇溶液积聚于周边角膜，延长周边角膜上皮作用时间的两步吸除法，以期达到减少乙醇溶液用量，从而减少刺激，减轻乙醇溶液对中央角膜的毒性，进而减少术后HAZE发生的目的。

表层手术角膜上皮去除后完全愈合一般需要3～6 d，在角膜上皮愈合之前，患者常会感受到中至重度的疼痛，其性质类似于电光性眼炎或严重角膜擦伤，疼痛以术后3～6 h显著，24 h为高峰，一般持续36 h左右[12]。疼痛主要是由于角膜上皮丢失后丰富的高敏感性神经末梢的暴露及激光的切削暴露了角膜基质组织，术后泪液中炎症因子的刺激并且增加了痛觉感受器对缓激肽等致痛物的敏感性从而加重了痛觉[13]。本研究显示，传统直接吸除法与两步吸除法患者术后第1 d疼痛评分分别为(1.65±0.46)分和(1.24±0.57)分，术后第2 d分别为(0.82±0.51)分和(0.69±0.49)分，两步吸除法疼痛评分均低于直接吸除法。有学者发现LASEK术后疼痛可能与乙醇接触时间相关[14]，术中即使短时间作用仍不可避免乙醇溶液的残留[15]。因此，推测两步吸除法通过缩短中央上皮乙醇溶液接触时间，减少乙醇溶液用量而减少残留，减轻患者术后疼痛。本研究中两组患者术后1周、1个月及3个月裸眼视力比较差异均无统计学意义，提示两步吸除法和直接吸除法在手术中具有相同的准确性、安全性及稳定性。

HAZE是准分子激光表面切削手术后切削区出现的上皮和基质交界面下的混浊，目前认为其形成机制主要与角膜细胞凋亡和角膜的创伤修复有关[16]。本研究显示，两组患者术后1、3个月角膜HAZE 2级发生率差异有统计学意义，可能原因为两步吸除法使乙醇溶液对于切削最厚的中央区角膜刺激时间短，减少了角膜细胞的凋亡及创伤，与冯一帆等研究结果一致：在准分子切削深度相同的情况下，乙醇浸润时间越久，角膜上皮细胞的活性丧失越明显；乙醇浸润时间短，减少上皮细胞凋亡，细胞活性好，愈合快[17]。

综上所述，两步吸除法在术后视力、手术准确性、安全性及稳定性上与传统吸除法相近，在术后疼痛感及HAZE发生方面优于传统吸除法，因此，其在LASEK手术中具有更高的患者满意度，值得在临床中推广应用。但由于研究病例少，观察时间短，仍然需要进一步进行多中心、长时间的临床观察。