卒中单元复发性脑梗死与初发性脑梗死的对比研究

范祯祯 蔡宏斌 李自超 翟晓斌 葛朝明 甘铁军 许小明

【摘要】目的：对比分析复发性脑梗死与初发性脑梗死的危险因素、脑血管斑块及狭窄程度等特征，以期为复发性脑梗死的发生提供针对性预防依据。方法：分析110例复发性脑梗死患者的临床资料，通过随机抽样方法选取同期住院的初发性脑梗死患者117例作为对照组。对两组患者的年龄、性别、血压、血脂、血糖、纤维蛋白原、经颅多普勒（TCD）及颈部血管彩超结果进行对比分析。结果：与初发性脑梗死相比，复发性脑梗死的高血压比例更高，两组间有统计学意义（p<0.05）。两组在高脂血症、糖尿病、高纤维蛋白原血症、大面积脑梗死、多发颈动脉斑块、颈动脉狭窄、大脑中动脉狭窄、椎-基底动脉狭窄等方面差异无统计学意义（p>0.05）。结论：复发性脑梗死是多种因素共同作用的结果，其发生率与高血压显著相关。复发性脑梗死与初发性脑梗死在高血脂、高血糖、高纤维蛋白等危险因素及动脉粥样硬化程度方面并未出现明显差异，推测可能与有效进行缺血性脑卒中的二级预防有关。

【关键词】复发性脑梗死;初发性脑梗死;对比分析

基金项目：甘肃省自然科学基金项目（18JR3RA329）

【中图分类号】R743.32      【文献标识码】A      【文章编号】

我国脑梗死具有“五高”的流行病学特征，即高发病率、高致残率、高致死率、高复发率和治疗的高额负担。脑梗死是多因素复杂性疾病，且具有复发性，复发性脑梗死其影像学检查中可发现陈旧性梗塞灶或软化灶。本研究拟分析比较卒中单元复发性脑梗死与初发作性脑梗死的血压、血糖、血脂、颈部血管彩超及经颅多普勒（TCD）、大面积脑梗死病例数等指标，以期为临床治疗及预防提供参考。

1对象与方法

1.1对象

选择2019年1月-12月在兰州大学第二医院神经内科住院的脑梗死患者227例，年龄40～70岁，平均（67.50±10.5）岁，病情符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018制定的标准。所有患者均为发病7天内、经头颅MR证实有新发脑梗死，于入院12小时内完成颈部血管彩超、TCD等相关检查。所有入组患者根据有无脑梗死病史及头颅核影像学检查，分为复发性脑梗死组110例（头颅MR或CT可见陈旧性梗塞灶、两次脑梗死发作间隔大于1月），并排除脑出血、颅内感染、神经免疫性疾病、帕金森病、肿瘤等患者。采用单纯随机抽样方法（以入院时间为编号，每5例抽取1例）从同期585例非复发性脑梗死患者中抽取117例作为对照组。复发性脑梗死组中，男80例，女30例，平均年龄为（67.45±9.82）岁。对照组中，男81例，女36例，平均年龄为（67.95±10.38）岁。复发性脑梗死组在初次发生脑梗死后均规律服用抗血小板及调脂药物行脑卒中二级预防。复发性脑梗死组与对照组在年龄、性别、吸烟、肥胖等高危因素及血常规、血生化、DIC等化验方面的差异均无统计学意义（p>0.05），两组基线具有可比性。

1.2 方法

对所有入组患者于入院12小时内询问病史，测血压、血脂、血糖，并行颈部血管彩超、TCD及头颅核磁或CT检查。

根据超声学检查将缺血性脑卒中患者颈部动脉狭窄程度分为5级：0级：正常;1级：狭窄度<50%;2级：狭窄度50%～69%，3级：狭窄度70%～99%;4级：狭窄度100%，血管闭塞，无血流通过。

1.3 统计学方法

采用spss 21.0软件进行统计学分析。对所有患者相关危险因素资料进行χ2检验或t检验;并分析p值大小，其中p≥0.05无统计学意义，p<0.05有统计学意义。

2结果

2.1 高血压

复发脑梗死组有高血压病史者93例（84.5%），对照组82例（70.1%），两者间有统计学差异（p=0.011）。见表1。

2.2 高脂血症

大面积脑梗死组有高脂血症者19例（17.3%），对照组25例（21.4%），两者间无统计学差异（p>0.05）。见表1。

2.3 糖尿病

复发性脑梗死组有糖尿病病史者25例（22.7%），对照组23例（17.9%），两者间无统计学差异（p>0.05）。见表1。

2.4 高纤维蛋白原血症

复发性脑梗死组有高纤维蛋白原血症者14例（22.7%），对照组18例（17.9%），两者间无统计学差异（p>0.05）。见表1。

2.5 大面积脑梗死病例数

复发性脑梗死组大面积脑梗死者6例（5.5%），对照组16例（13.6%），两者间无统计学差异（p>0.05）。见表1。

2.6 多发颈动脉斑块数

颈部血管彩超是检查颈部动脉斑块最常用的影像学方法，其通常将检出的颈部动脉斑块数≥3者定义为多发性颈动脉斑块。复发性脑梗死组颈部动脉斑块多发者32例（26.7%），对照组34例（29.1%），两者间无统计学差异（p>0.05）。见表1。

2.7颈部血管超声

根据颈部血管彩超检查结果，比较两组间颈动脉狭窄程度：复发性脑梗死组颈动脉狭窄17例，其中1级狭窄6例，2级狭窄4例，3级狭窄3例，4级狭窄（闭塞）4例;对照组颈动脉狭窄14例，其中1级狹窄3例，2级狭窄2例，3级狭窄2例，4级狭窄（闭塞）7例，两者间无统计学差异（p>0.05）。见表2。

2.8 经颅多普勒（TCD）

复发性脑梗死组110例中，发现大脑中动脉狭窄23例，颈内动脉颅内段狭窄2例，颈内动脉颅外段狭窄1例，椎动脉狭窄4例。对照组117例患者中，发现大脑中动脉狭窄19例，颈内动脉颅内段狭窄4例，颈内动脉颅外段狭窄1例，椎动脉狭窄2例，基底动脉狭窄1例。两组颅内大血管狭窄发生率分别为27.3%和23.1%，差异无统计学意义。见表2。

3讨论

我国脑梗死的年复发率近20%，位居全球前列，给家庭和社会带来了极大的精神和经济负担，如何有效降低脑梗死复发率是神经科医生亟待解决的要题。虽然目前规律的抗血小板及调脂治疗能预防脑梗死再次发作，但仍缺乏针对性。为此本文针对卒中单元复发性脑梗死与初发性脑梗死的高危因素及颅内血管狭窄程度等進行了对比分析。

年龄、性别、种族及遗传等是不可控的高危因素，一般而言高龄、男性、亚非人种及有家族史者脑梗死发生风险更高。高血压、糖尿病、高脂血症及高纤维蛋白原血症均是临床可防可控的高危因素，其中血压升高与脑梗死发病呈正相关，高血压导致脑梗死的发生机制主要是参与脑动脉粥样硬化斑块形成：（1）高血压时大量血管活血物质及炎症因子释放，使结缔组织增生、血小板聚集，促进粥样硬化及血栓形成;（2）血流由层流变为湍流时，不稳定斑块发生破裂及脱落，堵塞管腔，引发急性脑血管事件;（3）高血压患者血同型半胱氨酸（Hcy）水平显著升高，后者加速脂质沉积，加重血管内皮损伤。本研究显示，复发性脑梗死组的高血压患病率（93%）显著高于正常组（82%），且有统计学意义（p<0.05），据此推断高血压在脑梗死复发过程中起到关键致病作用，长期的高血压造成血管硬化及斑块，后者不仅诱发脑梗死发生并且促进其复发，针对性加强初发性脑梗死的血压管理可有效预防脑梗死复发。

血脂异常使血管内皮细胞功能受损，低密度脂蛋白（LDL）演变成泡沫细胞后被平滑肌细胞包裹形成动脉粥样硬化斑块的纤维帽。甘油三酯（TG）抑制高密度脂蛋白（HDL）的胆固醇清除作用及抗氧化作用，促进粥样斑块形成。斑块内所含脂质含量越高，其稳定性越差，发生脑梗死的风险也越高。糖尿病可导致微血管及大血管病变，高血糖可通过增加血粘度、加速泡沫细胞聚集、诱发炎性应激反应等导致动脉粥样硬化及血栓形成。纤维蛋白原水平升高与脑梗死的风险增加独立相关，是血粘度的主要决定因素，其促进血管内血栓形成。本研究中，复发性脑梗死组高脂血症、糖尿病、高纤维蛋白原血症的发生率与对照组无明显差异（p>0.05）。上述三者均作为脑梗死的高危因素，其在作用机制方面促进和加重了脑梗死的发生，但三者在复发组及对照组间并无统计学意义，推测积极的控制血糖、调脂及抗血小板治疗可较大程度上缓解动脉粥样硬化进程及血栓形成，因此其在复发组中的致病作用较对照组并不突出。另一原因可能是本研究纳入的样本量相对较少，可能需进一步的大样本研究进行佐证。目前研究认为，复发性脑梗死由于其较高的动脉硬化狭窄程度及较多的斑块数，使其预后远差于初发者。颅内外大血管高度狭窄甚至闭塞常可引发大面积脑梗死又称“恶性脑梗死”，后者占脑梗死的10%，大面积脑梗死的发生率又可反证血管的狭窄程度。本研究中复发组与对照组在大面积脑梗死发生率、动脉粥样硬化斑块数、颅内外大血管狭窄数方面均未出现统计学差异，表明血管狭窄及斑块数在脑梗死的复发原因中并未占主导作用。

综上所述，复发性脑梗死是多种因素共同作用的结果，其发生率与高血压显著相关。复发性患者与初发性患者在高脂血症、糖尿病、高纤维蛋白原血症等危险因素及动脉粥样硬化程狭窄程度、斑块数量方面的差异未见统计学意义。据此推测有效的调脂、控制血糖、抗血小板等措施可有效延缓脑梗死的进展及复发，高血压作为脑梗死明确的独立危险因素，其通过诱发动脉粥样硬化斑块形成导致脑梗死发生并可加速脑梗死复发，因此严格进行血压管理有望成为脑梗死复发预防的重中之重。本研究也有其局限性，主要为研究数据的样本量较小且为单中心研究，今后尚需大量的较多的大样本数据及多中心研究进行进一步佐证。

参考文献

[1] 赵红梅， 刘文华， 王筱萌，等. 复发性脑梗死的危险因素及病因学分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志， 2013， 15（1）：42-45

[2] 陈永明，王慧玲.大动脉粥样硬化型脑梗死发病机制、主要危险因素及预后影响因素的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2018，26（10）：6-9

[3] Bosevski Marijan，Zlatanovikj Nenad，Petkoska Danica et al. Plasma Homocysteine in Patients with Coronary and Carotid Artery Disease： A Case Control Study.[J] .Pril （Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki）， 2020， 41： 15-22

[4] Johnson Jillian，Jaggers Robert M，Sreejit Gopalkrishna et al. Oxidative stress in neutrophils： Implications for diabetic cardiovascular complications.[J] .Antioxid Redox Signal， 2021

[5] Cong Shuo，Ramachandra Chrishan J A，Mai Ja Kp Myu et al. Mechanisms underlying diabetic cardiomyopathy： From pathophysiology to novel therapeutic targets.[J] .Cond Med， 2020， 3： 82-97

作者简介：范祯祯，主治医师，研究方向：脑血管病与神经康复医学

通信作者：许小明，E-mail：xxm202108@163.com