会阴保护预测评分表的构建与验证

郑 颖，马秀娟

(重庆市第九人民医院产科 400700)

以往认为会阴切开扩大了阴道出口，易于胎头娩出，也减轻了胎儿对盆底组织的压迫，切开后的伤口较自然撕裂的伤口更为平整，易于缝合[1]，所以部分医院在分娩时常规行会阴切开术。然而，大量循证医学证据表明，会阴切开不仅未能达到上述目的，反而与产妇会阴损伤、出血、感染、疼痛、盆底功能障碍等近远期并发症密切相关[2]。分娩过程不做过多的干预，让产妇回归自然分娩是未来产科学的发展趋势[3]。目前，世界卫生组织(WHO)建议将会阴切开率控制在10%左右[4]。纵观国内现状，我国会阴切开率居高不下，减少会阴切开变成了当前产科工作的重点之一[5]。目前的妇产科教程对于会阴切开的指征只是一个框架性指导，缺乏具体的量化指标。本文通过评估头位分娩产妇会阴损伤的影响因素，对会阴保护的指标进行分析，以制订会阴保护预测评分系统，为会阴保护助产提供有效的循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月至2017年3月在本院分娩的378例健康产妇的临床数据，另选取2020年1-2月在本院分娩的20例健康产妇评价会阴保护预测评分表的信度。所有孕妇均经正规产前检查，孕足月，单胎，头先露，阴道分娩，无妊娠合并症及并发症，认知能力正常。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1临床数据收集及预测评分表的构建

1.2.1.1各因素与会阴侧切的相关性分析

通过《会阴保护影响因素调查问卷表》收集临床数据，分析会阴损伤影响因素(包括主观因素、客观因素)，见图1。

导乐分娩：助产士在产程中密切观察产程及母婴状况，给予产妇生理上、心理上、感情上的支持，给予专业的指导，选择适宜的助产技术，保障产妇生产过程中母子安全。

将所有主、客观因素进行单因素分析，按有无统计学意义及P值大小排序，选取统计学意义最明显的因素进行会阴侧切影响因素的logistic多元回归分析(用向前法筛选变量)。再结合临床资料进行条目筛选和确定，进一步结合临床数据，运用相关系数法，对条目进行二次筛选。

1.2.1.2确定评分表各条目的权重

运用因子分析法确定评分表各条目的权重。提取特征值大于1的前3个公因子，计算累计贡献率。根据条目权重，对各条目进行赋分，赋值标准如下：0～<0.1=1分、0.1～<0.2=2分、0.2～0.3=3分。经过小组讨论，对各条目的程度进行分级。对具有程度分级的条目，采用所得赋分乘以其初始评分标准，即得到最终评分标准。

1.2.1.3确定评分表侧切阈值

通过受试者工作特征(ROC)曲线面积，计算约登指数(YI)，确定灵敏度和特异度均较高，综合诊断力较强的阈值。

1.2.1.4确定侧切的分度及制订会阴保护预测评分表

筛选出所有资料中行会阴侧切的病例，通过百分位数法，根据累积侧切率进行分度。根据各影响因素的程度分级，列出各项分值，制订会阴保护预测评分。

1.2.2信度评价

由两名助产士采用《会阴保护预测评分表》对同一位产妇是否进行会阴侧切进行评估，评估前对评分表各条目的评估方法及各条目所代表的意义进行统一规范。选择其中一名助产士的评估数据计算评分表的总Cronbach′s α系数，评价其内部一致性。用Spearman相关系数评价两名助产士评定结果间的一致性。

1.2.3效度分析

分析《会阴保护预测评分表》的表面效度与结构效度。表面效度：该表是否符合现有研究数据和临床工作人员的经验。结构效度：在运用因子分析法确定评分表各条目的权重中已经验证。

1.3 统计学处理

用SPSS23.0软件进行统计分析，包括对各因素进行单因素分析、logistic多元回归分析，用因子分析法明确权重，ROC曲线确定阈值，百分位数法、克朗巴赫α系数、spearman相关系数来制订会阴保护预测评分表。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 各因素与会阴侧切的相关性分析

2.1.1会阴侧切相关因素的单因素分析

按有无统计学意义及P值大小排序，结果显示：第二产程时间(P<0.001)、会阴组织弹性(P<0.001)、产次(P<0.001)、会阴水肿(P<0.001)、孕期盆底肌肉训练(P<0.001)、胎儿估计体重(P<0.001)、导乐分娩(P<0.001)、新生儿体重(P<0.001)、分娩镇痛(P=0.001)、产前会阴按摩(P=0.004)、会阴发育情况(P=0.005)、胎头双顶径(P=0.005)、会阴疤痕(P=0.010)、胎心(P=0.001)与会阴侧切相关，见表1。

表1 会阴侧切相关因素的单因素分析

续表1 会阴侧切相关因素的单因素分析

2.1.2会阴侧切相关因素的logistic多元回归分析

logistic多元回归分析显示，导乐分娩、孕期盆底肌肉训练、产前会阴按摩、产次、胎头双顶径、胎儿估计体重、胎心、第二产程时长、会阴组织弹性、会阴水肿、新生儿体重与会阴侧切相关，见表2。

表2 会阴侧切相关因素的logistic多元回归分析

2.1.3结合临床资料进行条目筛选

剔除与会阴侧切无明显相关性的因素：产前会阴按摩(r=0.011，P=0.831)、胎头双顶径(r=-0.070，P=0.173)、胎心(r=-0.017，P=0.747)，见表3。

表3 各因素与会阴侧切的相关性分析

2.2 确定评分表各条目的权重

运用因子分析法确定评分表各条目的权重。KMO检验统计量为0.660，大于0.5说明效度可以接受，适合进行因子分析；Bartlett球形检验P<0.01，说明适合用因子分析法来确定条目的权重。提取特征值大于1的前3个公因子，累计贡献率为60.545%，见表4、5。

表4 权值计算表

2.3 确定评分表侧切阈值

ROC曲线面积为0.701，P<0.001，见图2。计算YI的最高值为0.373，灵敏度为68.0%，特异度为69.3%，灵敏度和特异度均较高。因此，根据研究结果，确定评估表的侧切阈值为22.5分，但由于本评分表中条目分值均为整数，考虑到评分表的目的为预测评分，故更注重评分表的特异度，最终将侧切阈值确定为23分，即当患者评估结果≥23分时表明可行会阴侧切。

表5 条目程度分级赋值

图2 预测会阴侧切的ROC曲线图

2.4 确定侧切的分度及制订会阴保护预测评分表

选取行会阴侧切的产妇147例，通过百分位数法，总分小于17分者累积侧切率为4.8%(7/147)，17～23分者累积侧切率为37.4%(55/147)，>23分者累积侧切率为57.8%(85/147)。建议总分≥23分行会阴侧切；≤16分行会阴保护；17～22分建议根据助产人员的临床经验、判断能力及助产技术行选择性会阴侧切。会阴保护预测评分表，见表6。

表6 会阴保护预测评分表

续表6 会阴保护预测评分表

2.5 信度评价

2.5.1内部一致性信度

评分表7个条目的总Cronbach′s α系数为 0.723(>0.7)，内部一致性信度较好。

2.5.2评定者间信度

两名助产士评定结果间的相关系数(r)=0.946，P<0.001，评估结果具有一致性，评定者间信度较好。

2.6 效度分析

2.6.1表面效度

本评分表的条目均来自于现有研究和临床工作人员的经验，能够很好地预测是否需要会阴侧切，因此具有较好的表面效度。

2.6.2结构效度

通过因子分析结果显示，样本的KMO=0.660(>0.5)，χ2=244.063，Df=21，P<0.01，数据适合做因子分析，评分表中特征值大于1的共有3个公因子，累计贡献率达到60.545%，86%以上的条目最大载荷系数大于0.4，效度较好。

3 讨 论

会阴切开术被认为能缩短产程加速分娩，预防胎头受压，防止胎儿窘迫，保护盆底组织减少严重裂伤，既往被常规应用于临床[6]。但会阴侧切作为一种创伤性操作，与阴道自然裂伤相比，出血多、疼痛剧烈、切口深层缝线吸收不良等风险明显增加[7]。会阴切开后留下的瘢痕也是导致产后性交痛和会阴痛的主要原因[8]。因此，越来越多的学者认为会阴切开并不是有利于产妇的分娩方法[9]。EASON等[10]提出任意使用会阴侧切术与避免肛门括约肌裂伤无相关性。

选择性会阴切开是指在头位分娩时不再常规做会阴切开，助产人员需要在分娩过程中对母儿情况进行充分地动态评估，根据评估结果决定是否行会阴切开[11-12]。大量研究结果证实，选择性会阴切开发生严重会阴撕裂的机会降低，缝合减少，切口愈合不良发生概率下降，抗生素的使用也减少[13-14]。故应综合评估会阴切开的利弊，在有指征的情况下选择性行会阴切开术，避免预防性常规应用[15]。

目前，所有妇产科学教科书对于会阴切开的指征都只是一个大的框架，缺乏明确的量化指标。因此，全面分析分娩过程中与会阴侧切相关性的因素，建立一套完善的产时会阴评估体系，对助产医学具有重要意义[5]。故本研究通过分析会阴裂伤及会阴侧切的相关影响因素，制订会阴保护预测评分表，该评分表可指导助产人员判断是否需行会阴侧切术。结果表明，建议总分≥23分的产妇行会阴侧切，≤16分的产妇行会阴保护，17～22分的产妇建议根据助产人员的临床经验、判断能力及助产技术行选择性会阴侧切。

综上所述，该会阴保护预测评分表的构建为助产人员提供了数字量化、规范化、科学化、实用性强的评估工具，可使其在临床实践过程中有证可循、有据可依，便于应用及推广。但选择性会阴侧切与助产人员的临床经验、判断能力及助产技术等主客观因素密切相关，在制订会阴保护预测评分表时受到以上因素的影响，可能存在一定的偏差，因此，需要将该评分表应用于临床，获取更大样本的临床数据，通过实际操作检验其合理性及精准性。