生物反馈电刺激治疗子宫切除术后盆底功能障碍的疗效及危险因素分析

赵志宏，刘艳娟*，冯芳

全子宫切除术为妇科良性肿瘤(如子宫肌瘤)和恶性肿瘤(如宫颈癌、子宫内膜癌)等疾病主要的手术方式，广泛应用于临床[1]。研究表明，约15%～30%患者行子宫切除术后并发盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction,PFD)，严重影响患者的生活质量[2]。目前临床上对于盆底功能障碍性疾病的治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗，其中生物反馈电刺激是目前公认的较为安全有效的非手术治疗方法，其借助于生物反馈信号的提示，通过脉冲电流刺激盆底神经和肌肉，从而促进患者的神经细胞和盆底肌肉功能的恢复[3-4]。研究认为，影响PFD预后的因素较多，如患者年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、产次、分娩方式等[5-6]。本文旨在研究生物反馈电刺激对子宫切除术后PFD的临床疗效，并探究影响PFD预后的危险因素，为临床预防和治疗PFD提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月保定市第三中心医院妇产科收治的240例子宫切除术后PFD患者，年龄25～58岁，平均(41.32±5.15)岁，所有患者均根据《妇产科学(第8版)》[7]中相关标准，符合以下描述之一即可确诊为PFD：① 盆底肌力测试<3级(盆底肌力分为0～5级量化评估，其中0级最弱，5级最佳，3级或以上及格)[8]；② 盆腔器官脱垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)[9]评分≥Ⅰ度(依据盆底器官脱垂的最低点位于处女膜上下的距离共分为0～Ⅳ度)；③ 提重物、大笑、咳嗽等情况下出现漏尿的现象，且经指压测试、压力测试及尿垫试验证实为压力性尿失禁。本研究经我院伦理委员会审批通过，所有受试者均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：① 根据以上诊断标准确诊为PFD患者；② 均行全子宫切除术；③ 患者对交流自己的身体感受和情感持开放态度；④ 此前从未接受过其他盆底康复治疗。排除标准：① 合并生殖系统恶性肿瘤；② 合并高血压、糖尿病、冠心病等系统性疾病；③ 全子宫切除术前曾有PFD病史；④ 失访或其他原因退出研究者。

1.3 治疗方法

采用神经肌肉电刺激治疗仪(购自法国PHENIX公司，型号USB4型)对所有患者进行电刺激治疗。患者排空大小便，取仰卧位，床头抬高约30°，将电极探头置于患者阴道内，调整输出电频率为8～32 Hz，脉宽范围为300～500 us，根据患者适应情况适当调节电刺激强度，以盆底肌肉轻微跳动但无不适感为宜，同时，根据生物反馈仪屏幕上显示的波形节奏，指导患者做相应的阴道收缩或放松运动，维持Ⅰ类和Ⅱ类纤维锻炼的时间范围，以形成条件反射，提高对盆底肌肉的控制能力。每次治疗约20～30 min，每周2次，连续治疗8周。

1.4 近期疗效评价

1.4.1 盆底肌力 分别于治疗前后对所有患者采用盆底肌力评分系统进行分级，共分为0～5级，越高则盆底肌力越强，≥3级则肌力正常。其中5级表示肌肉可完全收缩超过5 s，且可完成5次收缩；4级表示肌肉可完全收缩超过4 s，且可完成4次收缩；3级表示肌肉可完全收缩超过3 s，且可完成3次收缩；2级表示肌肉可完全或不完全收缩2 s，且可完成2次收缩；1级表示可颤动1 s，且完成1次收缩；0级表示无收缩。

1.4.2 盆腔器官脱垂情况 分别于治疗前后采用POP-Q标准对所有患者的盆腔器官脱垂情况进行评估，共分为0～Ⅳ度，其中0度表示无脱垂；Ⅰ度表示脱垂最远端超过处女膜平面上1 cm；Ⅱ度表示脱垂最远端距离处女膜平面上不足1 cm；Ⅲ度表示脱垂最远端超过处女膜平面下1 cm；Ⅳ度表示生殖道外翻。

1.4.3 尿失禁 分别于治疗前后对所有患者采用《国际尿失禁咨询问卷简表》(International Consultation on Incontinence Questionnaire simplified form,ICIQ-SF)[10]评估尿失禁情况，包括漏尿量、漏尿频率、对生活质量的影响程度等3项评分标准，得分越低表明症状越轻。

表1 治疗前后盆底肌力情况比较[例(%)]

表2 治疗前后盆腔器官脱垂情况比较[例(%)]

1.5 远期预后评价

治疗后6个月对所有患者进行盆底功能检查，根据诊断标准将所有受试者分为预后不良组(盆底肌力<3级、存在盆腔器官脱垂和尿失禁等)和预后良好组(盆底肌力≥3级，无盆腔器官脱垂和尿失禁等情况)。将患者年龄、BMI、产次、分娩方式、产伤、便秘、手术范围、手术方式、手术时间、手术出血量、留置导尿管时间等指标作为自变量，将患者预后情况作为应变量，进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 盆底肌力改善情况

治疗后共有183例(76.25%)患者盆底肌力恢复正常(≥3级)，治疗前后盆底肌力改善情况比较差异有统计学意义(u=15.304，P<0.001)，详见表1。

2.2 盆腔器官脱垂改善情况

治疗前共有192例(80.00%)患者发生不同程度的盆腔器官脱垂(≥Ⅰ度)，治疗后仅65例(27.08%)患者仍存在盆腔器官脱垂，差异有统计学意义(u=11.635，P<0.001)，详见表2。

2.3 尿失禁改善情况

治疗后尿失禁患者减少，ICIQ-SF评分降低，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

2.4 影响预后的单因素分析

治疗后6个月对患者进行随访，有3例再次妊娠，16例失访，其余221例完成复查，其中预后良好172例，预后不良49例。将该221例受试者的资料纳入预后影响因素进行统计分析，单因素分析结果显示，年龄、产次、分娩方式和留置导尿管时间为影响预后的主要因素(P<0.05)，详见表4。

表3 治疗前后尿失禁情况比较[例(%)]

表4 影响预后的单因素分析

2.5 影响预后的多因素分析

采用Logistic回归分析对上述影响因素进行多因素分析，结果显示，年龄、产次、分娩方式和留置导尿管时间均为子宫切除术后发生PFD的独立危险因素，详见表5。

2.6 受试者工作特征曲线分析

分别绘制患者年龄、产次、分娩方式和留置导尿管时间的ROC曲线，见图1。年龄、产次、分娩方式和留置导尿管时间的ROC曲线下面积分别为0.739、0.711、0.887、0.698，敏感度分别为69.39%、61.22%、87.76%、59.18%，特异度分别为74.66%、77.38%、78.28%、73.76%，这 4项因素均对PFD的预后具有良好的预测价值，详见表6。

图1 分娩方式、年龄、产次和留置导尿管时间预测PFD预后的ROC曲线

3 讨论

PFD为全子宫切除术后常见的并发症，由于术中对盆底肌肉、韧带和结缔组织等造成损伤而引发[11]。患者表现为下腹部坠胀感、大小便失禁、便秘、性功能障碍甚至阴道顶脱垂等[12]。生物反馈电刺激治疗在生物反馈信号的提示下，通过不同强度和频率的脉冲电流刺激盆底神经和肌肉，提高盆底神经细胞的兴奋性，改善Ⅰ类和Ⅱ类肌肉纤维的兴奋性，增强盆底肌肉的收缩功能[13]。在本研究中，子宫切除术后PFD的患者接受生物反馈电刺激治疗后，183例(76.25%)患者盆底肌力恢复正常(≥3级)，盆腔器官脱垂(≥Ⅰ度)由治疗前的192例(80.00%)减少至65例(27.08%)，尿失禁患者由145例(60.42%)减少至46例(19.17%)，ICIQ-SF评分显著降低，治疗前后盆底功能改善明显，说明生物反馈电刺激通过脉冲电流刺激盆底肌肉和神经，提高神经细胞的兴奋性，改善盆底局部血流，增加营养供给，刺激盆底肌肉的收缩和放松，强化患者对盆底肌肉的控制能力，增强Ⅰ类肌纤维的持续收缩能力和Ⅱ类肌纤维的快速反射性收缩能力，同时增加盆底横纹肌中具有抗疲劳作用的相关肌纤维的数量，对子宫切除术引起的PFD疗效显著。王海清等[14]报道称，生物反馈电刺激治疗联合盆底康复训练，可显著改善全子宫切除术后PFD患者的盆底肌力及电生理指标,并可在其后1年内有效预防盆底功能障碍性疾病的发生，具有较高的实际应用价值。陆佳红等[15]的研究也表明，应用生物反馈电刺激联合盆底肌肉功能锻炼，在改善盆底肌肉肌力、尿失禁、子宫脱垂、性生活质量等方面疗效显著,值得临床推广。

本研究根据治疗后6个月患者的预后情况分为预后良好组和预后不良组，将患者年龄、BMI、产次、分娩方式、产伤、便秘、手术范围、手术方式、留置导尿管时间等指标作为自变量进行单因素分析，结果表明，年龄、产次、分娩方式和留置导尿管时间为影响预后的主要因素。进一步的多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、产次、分娩方式和留置导尿管时间均为影响子宫切除术后PFD预后的独立危险因素。

本研究结果显示，年龄>45岁为影响子宫切除术后PFD预后的独立危险因素，可能与45岁以上女性卵巢功能退化，雌激素分泌减少有关。Cheung等[16]的研究表明，女性年龄的增长及更年期的到来导致雌激素分泌降低，引起盆底肌肉纤维胶原减少，影响了盆底支撑组织的支持力和弹力，从而导致PFD的发生。李洁等[17]调查结果显示，压力性尿失禁和盆腔器官脱垂的发生率与年龄呈正相关，提示PFD的发生随着年龄的增长而增加。

表5 影响预后的多因素Logistic回归分析

表6 不同危险因素预测PFD的预后的诊断效能分析

分娩方式是影响PFD预后的重要因素之一，相较于剖宫产，阴道分娩过程对盆底神经、韧带、筋膜和肌肉均造成严重损伤，同时受损的盆底神经丧失了原有功能，导致盆底肌肉缺乏神经刺激而逐渐萎缩，进而引发尿失禁和盆腔器官脱垂等症状[18]。此外，Zhang等[19]的研究还发现，阴道分娩产妇肛提肌的完整性受到严重破坏，一方面直接影响对盆底器官的支撑力，另一方面还可导致神经肽合成的减少，从而影响盆底肌肉、筋膜和血管的形成。本研究结果也显示，阴道分娩为影响PFD预后的独立危险因素，提示医师在分娩过程中应预见性的采取有效的保护措施，减少对盆底肌肉的损伤。

此外，分娩次数同样是影响PFD预后的独立危险因素之一，多次分娩将造成对盆底肌群的反复损伤，引发尿失禁、盆底器官脱垂等的风险成倍增加[20]。留置导尿管时间是影响PFD预后的又一重要因素，导尿管留置时间越长，对尿道肌群的压迫损伤越严重，从而增加了PFD发生的风险[21]。基于以上结果，产妇在合适的条件下应尽量减少阴道分娩的次数，缩短留置导尿管的时间，以改善PFD的预后。

进一步的ROC曲线分析结果表明，年龄、产次、分娩方式和留置导尿管时间的ROC曲线下面积分别为0.739、0.711、0.887、0.698，敏感度分别为69.39%、61.22%、87.76%、59.18%，特异度分别为74.66%、77.38%、78.28%、73.76%，对PFD预后具有良好的预测价值。

综上，本研究表明生物反馈电刺激对子宫切除术后PFD疗效显著，其预后受年龄、产次、分娩方式和留置导尿管时间的影响，提示患者和医生在临床上要针对性的干预和规避。然而，本研究的样本在广度和深度上尚有欠缺，可能造成分析结果存在一定误差，如有研究报道称PFD病史长短亦为独立危险因素[22-23]，而本研究中预后良好组与预后不良组患者的PFD病史差异并无统计学意义，因此今后仍需开展大样本量、多中心的随机对照研究，以期获得更准确的数据及结论。