冲击法上颌智齿拔除术应用在老年患者临床疗效分析

周焱祎

（唐山市人民医院口矫科，河北 唐山 063000）

上颌智齿因生长位置靠后，老年患者口腔健康维护难度大，食物残渣清理不干净，上颌智齿后牙区经常食物嵌塞，长时间清除不彻底并发牙龈乳头炎、牙髓病及根尖周病等口腔疾病，此时因上颌智齿引起的病因常建议拔除。老年患者由于体质相对较差，并对废用牙拔牙等手术操作带有相对恐惧心理，微创手术器械及微创手术方法的应用，有效降低老年患者术中及术后并发症的发生机率。本研究着重评价自制凹槽冲击拔除法在临床中的应用，冲击组手术方法为拔牙刀充分楔除牙周膜分牙增隙，近中阻生的上颌智齿先破除邻牙阻力，在近中牙冠中点下靠近龈方高速涡轮手机配合橄榄型金刚砂车针制备长2mm、宽2mm、深1.5mm 的凹槽，助手协助敲击金属口镜柄，术者利用金属口镜柄细头为冲击工具以手为支点，支点稳定，口镜柄与牙体长轴成6～45°角度，施力方向远中向下，牙脱位方向颊侧远中向下，术中注意保护患者健康组织，牙齿脱位后用组织剪或手术刀进行软组织分离，避免暴力撕裂牙龈组织。传统组利用牙挺挺松患牙，拔牙钳拔除患牙，牙脱位后分离软组织。针对此两种方法在老年患者上颌智齿拔除术中进行临床疗效评价总结。

1 病例与方法

1.1 病例选择

随机选择36 例2017年1月至2020年7月间来我院口腔科门诊需要拔除上颌智齿，全口曲面断层片显示为双侧相对对称的牙根远中弯曲生长的男性老年患者（年龄65.44±3.77）。所有纳入本研究的患者均排除拔牙手术禁忌症，因某些系统性疾病、个人生活史、长短期药物史有几率影响手术创伤的评价程度，故所有纳入本研究的患者均排除系统性疾病，包括糖尿病、高血压、血液性疾病、肝肾功能不全、内分泌紊乱及精神方面疾病，去除长期服用某种药物、吸烟、酗酒。有研究证明拔牙后疼痛与女性经期相关，性别差异影响拔牙难度、术中并发症及术后并发症[1]。本实验对象选择单一性别男性，研究内所有患者均告知相关实验注意事项，并自愿参加同意签署知情同意书。

1.2 手术方法

36 例患者（72 颗牙根远中弯曲上颌智齿）均采用自体左右对照，随机决定研究组和对照组。研究组用凹槽冲击法拔除上颌智齿（冲击组），对照组用牙挺牙钳发拔除上颌智齿（传统组），抓阄决定手术先后顺序，两侧手术间隔时间4 周。观察记录术中骨板损伤、术后肿胀程度、术后疼痛程度、术后张口受限程度。所有患者术前0.12%氯已定含漱液含漱2min，手术均由第一作者在助手配合下四手操作完成，手术麻醉方式选用局部浸润麻醉，1.7ml 阿替卡因肾上腺素注射液（必兰麻）行颊侧和腭侧黏膜局部浸润麻醉。术后刮匙掻刮拔牙窝，拔牙创置碘仿明胶海绵如有牙龈撕裂及时行清创缝合术。术后常规给予甲硝唑3 次/天，每次400mg，罗红霉素胶囊2 次/天，每次150mg，均用药三天，戴芬止疼药备用。术后一周内禁止重体力劳动。医嘱术后24 小时、48 小时、72 小时跟踪复查患者恢复情况。

1.3 数据收集

①牙槽骨板折断手术后检查牙槽窝骨板完整程度，上颌结节完整程度，如有必要术后拍摄牙科CBCT 辅助确诊牙槽骨板完整度。牙槽骨板完整无骨折记为1，牙槽骨板折断记为2。牙槽骨板折断诊断由不参与本研究的口腔外科医师诊断。②术后24 小时肿胀评价肿胀评价标准由卡钳测量口内固定点（上颌第一磨牙与上颌第二磨牙腭侧颈部牙间隙内）至口外颊部肿胀中心点距离、口外测量耳垂下至口角面颊周径及医生主观评价三方面综合判定。将肿胀分为1 无肿胀，2I°肿胀，3II°肿胀，4III°肿胀（见表1）。③疼痛评分：术后复诊时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对术后疼痛程度进行量化评分，评分项目包括休息状态下疼痛分数(r-VAS)和咀嚼状态下疼痛分数(c-VAS)，疼痛评分为0～10 分[2]。r-VAS 评分标准：0 分代表无痛；1～3 分代表轻度疼痛，不影响睡眠；4～6 分代表中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10 分代表疼痛剧烈，影响睡眠，不能忍受，需服用止痛药或到医院处理。 c-VAS 评分标准：0 分代表咀嚼时无痛；1～3 分代表咀嚼时轻度疼痛，不影响咀嚼；4～6 分代表咀嚼时中度疼痛，影响咀嚼，但仍能进食；7～10 分代表咀嚼时重度疼痛，无法进食。④张口受限程度评价术前、术后测量最大主动开口度时上、下颌中切牙切缘间的距离，术前与术后的距离差代表开口受限程度[3]。所有数据均利用SPSS.22.0 软件进行处理，P<0.05为有显著性差异。

表1 术后肿胀等级分组评价标准

2 结果

所有患者均完成手术治疗并遵行医嘱定期复查，术中及术后监测并未发生意外事件，复查时伤口愈合正常。

2.1 术中并发症

牙槽骨板折断：冲击组有7 例出现了牙槽骨板折断的术中并发症，平均每例（0.19±0.07）牙槽骨板折断，传统组有14例出现了牙槽骨板折断，平均每例（0.39±0.08）牙槽骨板折断，冲击组牙槽骨板折断发生率显著小于传统组，P<0.05 为有显著性差异。

2.2 术后并发症

2.2.1 术后肿胀程度

术后24h 复诊检查患者肿胀程度，传统组卡钳测量术后颊厚与术前颊厚差值（5.80±0.40）mm，冲击组卡钳测量术后颊厚与术前颊厚差值（4.83±0.33）mm，传统组术后面颊周径测量与术前面颊周径测量差值（8.83±0.59）mm，冲击组术后面颊周径测量与术前面颊周径测量差值（6.77±0.43）mm，结合主观评价患者肿胀程度，术后24h 患者肿胀程度传统组2.97±0.12，冲击组2.31±0.13，冲击组肿胀程度显著小于传统组肿胀程度，P<0.05 为有显著性差异。

2.2.2 术后疼痛评分

传统组和冲击组两组比较，24 小时复诊时休息状态和咀嚼状态疼痛程度均有疼痛感觉，有显著性差异P<0.05；48 小时复诊时休息状态和咀嚼状态疼痛程度有所减轻，有显著性差异P<0.05；72 小时复诊时休息状态和咀嚼状态疼痛程度轻微，部分患者已经无疼痛感觉，有显著性差异P<0.05。见表2。

表2 两种拔牙方法术后疼痛程度比较（±s）

表2 两种拔牙方法术后疼痛程度比较（±s）

组别传统组冲击组术后24 小时术后48 小时术后72 小时r-VAS 3.78±0.22 2.97±0.21 c-VAS 3.75±0.20 3.08±0.21 r-VAS 3.47±0.19 2.44±0.17 c-VAS 3.33±0.17 2.56±0.18 r-VAS 2.61±0.13 1.61±0.12 c-VAS 2.61±0.12 1.64±0.11

2.2.3 术后张口受限程度

术后张口受限程度由测量术前与术后最大主动开口度时上、下颌中切牙切缘间的距离，术前与术后的距离差决定，24 小时复诊时传统组（20.96±1.18）mm，冲击组（16.01±1.26）mm，差异具有显著性（P<0.05）。48 小时复诊时传统组（14.77±1.00）mm，冲击组（11.31±1.24）mm，差异具有显著性（P<0.05）。72 小时复诊时传统组（7.93±0.94）mm，冲击组（5.43±1.03）mm，差异不具有显著性（P>0.05）。

3 讨论

人口老龄化越来越引起重视，老年患者口腔健康保健和疾病防治工作日趋重要。智齿拔除术是口腔门诊常见手术之一，老年患者上颌智齿常因口腔护理不到位，引起食物嵌塞、邻面龋及牙周炎、牙龈乳头炎、上颌窦炎等口腔疾病，故此类牙大多需要拔除[3]。上颌智齿邻近上颌窦，手术操作视野小，临床手术操作难度大。常规牙挺配合牙钳拔除术，支点选为颊侧近中骨板，应用摇动力和牵拉力使牙齿脱位，施力不当会出现颌骨骨折、牙龈撕裂、牙根折断给患者带来极大心理恐惧和痛苦。老年患者心理和生理变化极为敏感，稍有刺激身体的应激反应比较强烈，有些突发状况会危机生命体征[4]。微创手术理念的实施，有效降低术中和术后并发症的发生机率。本研究结果分析冲击凹槽法较传统牙钳牙挺拔除法，术中牙槽骨板折断发生率低，术后肿胀程度、疼痛程度及张口受限程度都有不同程度的减轻。术中作者临床体会，牙周膜充分剥离，增隙牙根与牙槽骨间隙，对于冲击组牙齿脱位成功率高。拔牙刀扁平韧，尖而锐，双侧锯齿韧，有效切割牙周膜组织，拔牙刀进行牙周膜剥离，通过小幅度楔入牙周膜间隙，施予缓和的持续的静态楔入轮轴作用力，用手指做支点反复楔入操作，环绕患牙操作，使牙周韧带组织松解、牙根周围牙槽骨蠕变，达到牙周韧带释放，牙根增隙的目的。部分患者牙周松解剥离充分后，已感到些许牙齿松动现象，只需施加轻力就可让牙齿延牙体长轴向远中颊侧脱位。凹槽制备要适合包裹作用力工具头，术者在选择工具等方面做过尝试，起初选择牙挺作为施力工具，牙挺头多为日月弧形头，施力作用点与牙体接触面积小，应力冲击比较大，支点不稳常出现滑脱现象，反而增大了手术风险和术后并发症的机率。选择金属口镜柄细头看重工具常见并且成本低，圆钝头作用点精准，冲击力稳定，术中施力方向尽量将工具与牙体长轴形成小于45 度的锐角，注意保护口角。牙周韧带局部血管变化（缺血），组织蛋白酶K、基质金属蛋白酶和天冬氨酸转氨酶的合成和释放，细胞和细胞外基质的重组，炎性因子的合成释放等一些列生物化学反应，导致纤维蛋白水解和组织松解崩解[5]。在本研究中我们比较出不同力学作用及效应产生的组织创伤范围和程度是不同的。牙周韧带生物性松解创伤小于牙周韧带物理性撕裂，牙槽骨应力蠕变损伤小于牙槽骨塑型性形变，创伤并发症更小于牙槽骨折裂，老年患者我们更应通过持续和缓和作用力，利用力学生物效应和蠕变效应，使牙周韧带释放、牙槽骨形变、牙根脱位，拔牙不需要也不应该使用暴力，微创手术操作要符合微创拔牙理念，拔牙后牙槽窝形态、窝内硬组织、软组织、结构都没有明显的变化，牙槽窝完整度、无缺损、无软组织撕裂[6]，本研究比较冲击组较传统组在术中并发症和术后并发症反应上都有优势，临床上掌握合适的适应症还是值得临床推广的。