优化高警讯药品管理流程提升妇儿医院医联体药学服务建设

唐泽英，曾定元，诸葛明丽，陆彩虹，肖萍

（柳州市妇幼保健院，广西 柳州）

0 引言

药物若使用不当将会对患者造成不同程度的伤害。高警讯药品引起的伤害更为常见，不仅会使患者增加痛苦，还可能导致治疗费用增加。因此，提高高警讯药品的管理，规避用药差错的发生已成为药品安全管理的重要内容。高警讯药品是指经常导致差错或警讯事件的药品，以及被滥用的风险较高或者引起不良后果的药品[1]。高警讯药品分为高危药品和易混淆药品，药品使用错误可能对患者造成严重后果。我院牵头的医联体集团，通过运用FOCUS-PDCA质量改进工具，对医联体高警讯药品管理流程进行优化，提高基层医院药品管理质量，提升妇儿医院的药学服务建设。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为柳州市妇幼保健院医联体牵头单位，在医联体药事管理小组的组织下，结合用药差错、配置环节、不良反应发生情况建立《高警讯药品目录》[2]。并制定相应的高警讯药品管理制度。制定高警讯药品管理检查表[3]。通过分析2019年统计的532例药物不良事件，找到发生差错的根本原因，收集整理医联体2019年7月至2020年1月高警讯药品管理督查数据。

1.2 研究方法

根据FOCUS-PDCA质量改进工具的九个步骤，对医联体高警讯药品管理流程进行优化。

1.2.1 确定需要改进的流程（F）

优先改进流程，详见表1。

表1 优先改进流程

1.2.2 组建改进小组（O）

组建持续质量改进小组，确定小组成员及分工职责。项目组共纳入9名成员，均为各医联体成员单位药学负责人。设立组长1名由牵头单位主任担任、秘书1名及组员7名。

1.2.3 明确当前流程（C）

按照JCI评审标准修订高警讯药品制度与目录，前期分为高危药品管理制度与易混淆药品管理制度，其中高危药品管理制度未对高浓度电解质进行特殊要求，易混淆药品按看似、听似、多规、多剂型设定目录，粘贴相应警示标识，在高警讯药品的管理方面存在较多漏洞，且各单位管理要求不统一，现根据JCI评审标准（第6版）要求，重新制定高警讯药品目录，明确现有流程的缺陷。

1.2.4 分析问题的根本原因（U）

利用鱼骨图分析当前流程存在问题的根本原因[4]，详见图1。

图1 高警讯药品管理符合率低鱼骨图

1.2.5 选择流程改进方案（S）

通过根因分析找出高警讯药品管理符合率低的原因，得出需要解决的流程：对员工考核力度不够、无夜间转运员、现有的药品储存空间有限等。

1.2.6 计划（P）

制定推进计划，根据二季度药品督查结果作为高警讯药品管理符合率基线值，以各成员单位总数为分母，督查符合高警讯药品管理成员单位数为分子，我院医联体单位共计10个，计划开启前仅2个单位符合管理要求，基线值为20.00%。制定高警讯药品专项检查表，检查内容包括：药品标签、储存条件、近效期有标识、专区/专柜存放、不相邻存放、粘贴警示标识、高浓度电解质备案[5]。

1.2.7 实施（D）

通过分析发现存在问题：病区备药过多，执行医嘱时未区分备用药品与药房配送的医嘱药，药品存放过程中未及时归位随意放置，护理人员工作繁忙夜间无人领药，科室药品管理制度培训不到位。整改措施：增加夜间转运人员负责病区临时药品配送；设定备药目录并备案，每日清点，账物不符的品种进行追踪核查；按照6S管理治疗室，整理、整顿药品柜，增加隔断，定点定位存取；反复出现问题且整改不到位的科室，进行追踪整改并再培训。

1.2.8 核查（C）

管理小组每月对成员单位根据高警讯药品专项检查表进行核查。

1.2.9 改进（A）

通过第四季度的药品管理总结，高警讯药品管理符合率已在逐步提升，12月符合率为96.36%。继续推进改进方案最终符合率达到100.00%。

2 结果

2.1 流程方案改进

优化后的管理流程有以下几点改动：①将药房医嘱审核、调配时间从原有的固定时间段延伸至24 h；②未进行备案的科室不得申请高浓度电解质备药；③安排夜班配送员负责病区领药运送；④药品管理小组定期进行质量安全督查，发现执行不到位的科室进行追踪，如整改不到位进行业务考核；⑤整理、整顿现有的药品柜及冰箱，购置大小适应的隔板，将药品区隔存放，更好的利用现有空间。

2.2 高警讯药品管理符合率

通过不断优化流程，7个月督查，改善结果明显，逐渐提高高警讯药品管理符合率。

2.3 活动开展得到的无形成果

管理周期结束后，各单位间的协作、沟通交流更为密切，明显提升了医联体药事管理小组的凝聚力。9名组员参与活动过程中以团队协作力、凝聚力、责任感、解决问题的能力、业务能力为评价项，每项总分10分进行自我评价，结果详见图2。组员们通过参与本次项目对团队协作力、凝聚力、责任感、解决问题的能力、业务能力均得到了不同程度的提升。

图2 管理前后无形成果

2.4 医联体单位推广成效

通过实施FOUCS-PDCA优化高警讯药品管理流程，提高各成员单位高警讯药品的管理风险意识，解决了长期遗漏的管理漏洞，降低药品差错风险，提高高警讯药品使用安全性，同时提升了妇儿医院医联体药学服务建设的能力。目前各单位均设置有高危药品专柜，粘贴标识标签，对高警讯药品进行差错分析，提高了基层医院对药品管理的重视力度。

3 讨论

持续质量改进，通过采取各种有效措施，提高产品、过程或系统来满足质量要求，使质量达到一个新的水平或高度。实施步骤：通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）立项，利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式实现质量不断创新。在实施FOCUS-PDCA过程中，通过CQI小组团队的协作，可保障患者用药安全。

通过FOCUS预见性、系统性的分析，找到根本原因，并采取有效措施，降低因管理漏洞造成不良事件产生的概率，节约医疗成本，提升医院服务成本效益。推广高警讯药品管理案例，探索医联体药事管理方法，将优质的管理模式、管理经验分享给基层单位，提高药事管理质量，提升药学服务建设能力，对基层医院的发展起到积极作用，达到医联体资源共享，拉近各级医院医疗质量管理的差距。