面部皮肤癌切除应用双叶皮瓣修复的效果

温晗光，陈缪安，林忠豪

（福建医科大学附属宁德市闽东医院耳鼻咽喉头颈外科，福建 福安 355000）

皮肤癌的发病率较高，包括多种类型，其中77%左右为基底细胞癌，20%左右为鳞状细胞癌[1]。多数皮肤恶性肿瘤不会发生转移，且死亡率也较低，但皮肤癌仍能造成明显的功能和外形缺损，尤其是发生在面部的皮肤癌。早期的手术扩大切除术是目前临床上治疗面部巨大皮肤癌的常用术式，但手术对面部外观和功能的影响较大，近年来，由于国民经济的不断发展，人们在重视基本健康问题的同时，对面部外观的重视程度也在随之增加，尤其是对面部皮肤修复，因此，针对面部肿瘤切除后缺损修复方式的选择显得尤为重要。基于此，本研究旨在探究采用双叶瓣修复面部巨大皮肤癌切除后缺损的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2019年12月本院收治的面部皮肤癌患者10例为研究对象，其中男7例，女3例；年龄62～91岁，平均（74.1±4.2）岁；基底细胞癌7例，鳞状细胞癌3例；病程6～14个月，平均（9.6±1.3）个月；面部肿瘤组织平均面积（6.2±1.3）×（4.0±0.3）cm2。入院后均行肿瘤活检确诊为皮肤癌，肿瘤均累及皮肤层，未侵及骨质，无远处转移，无淋巴结转移。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[2]中关于皮肤癌的诊断标准；肿块经活检病理学检查确诊为基底细胞癌或鳞状上皮细胞癌；病变部位处于面部；术前未经过放射治疗。排除标准：合并远处脏器转移者；合并免疫系统、血液系统疾病者；肝、肾、心等重要脏器功能障碍者；合并精神疾病、认知功能障碍者；合并严重感染者。

1.3 方法 全部患者经术前评估无手术禁忌后，采取全麻下手术治疗，全麻成功后患者取仰卧位，沿肿物边缘3～4 mm正常皮肤处设计切口，彻底切除原发灶，将切口边缘组织切除并送检，先确定检验结果为阴性，再设计修复皮瓣。肿瘤病灶切除后遗留缺损范围为4.0 cm×4.0 cm～6.5 cm×4.0 cm。于切口周边设计面部双叶瓣修复缺损：首先明确皮瓣旋转方向确定中心点，设计第一叶皮瓣位于缺损下方位置，第二叶皮瓣在第一叶下方位置，取相同圆心，设计旋转半径。于面肌浅表将双叶皮瓣分离，皮下脂肪应留在皮瓣上，皮瓣充分向后分离，以利向上旋转，设计第一叶皮瓣与缺损面积相同，第二叶皮瓣面积略小于第一叶皮瓣。利用第一叶填充修复手术缺损区，第二叶填充第一叶缺损，第二叶供区缺损经充分游离周围皮下后缝合。保证第一叶皮瓣的缺损长轴与长轴间的夹角以及第二叶皮瓣的缺损长轴与长轴间的夹角分别控制在45°～50°以及90°～100°，而第一叶与第二叶皮瓣长轴之间的夹角控制在45°～50°为宜，修复皮瓣后，选择4-0可吸收缝线将皮下组织层缝合，皮肤层选择5-0可吸收缝线。手术结束后进行抗感染等常规治疗，局部采用头套进行包扎加压，术后1周左右拆除缝线。

1.3 观察指标 持续随访，统计患者复发情况，评估眼睑闭合功能有无异常，检查局部瘢痕情况以及面部外观情况、是否存在面部神经损伤的症状。患者的满意度问卷分为很满意、满意及不满意。

2 结果

术后1例切口皮缘尖端出现小灶发黑坏死，未合并感染，经及时的对症处理后最终痊愈。其他患者均无皮瓣坏死情况发生，切口Ⅰ期愈合。治疗后对所有患者随访1～3年，患者面部外观恢复正常，无明显瘢痕，眼睑可正常闭合，未发生面神经损伤的情况，复发率为0%，末次随访满意度：满意6例，非常满意4例，不满意0例。

典型病例，患者，男，78岁，以“发现左面部肿物7个月余”为主诉入院，查体：左侧颌面部近下眼睑处见一隆起病灶，病灶中心凹陷、溃烂、潮湿，边缘皮肤隆起，门诊肿物活检病理示：（左面部肿物活检）鳞状上皮成分癌变。收住入院，在全麻下行“左面部皮肤癌切除、双叶皮瓣转移修复术”治疗，术中冰冻提示切缘及基底肿瘤无残留，设计左面部双叶皮瓣转移修复，将供瓣区直接拉拢，缝合时采用分层间断缝合。皮瓣无张力修复创面，检查下睑形态，显示修复满意，为Ⅰ期愈合，持续随访3年显示面部无明显瘢痕，恢复较好，肿瘤未复发，无下睑外翻现象。见图1。

图1 患者左面部鳞状细胞癌

3 讨论

面部皮肤癌的治疗主要以手术彻底切除病灶为主。因面部具有复杂的解剖结构，加之面部供皮区活动范围的局限性，尤其是面部皮肤癌范围较大时，需切除较多组织，严重影响患者面部外观形态[3]，明显提高了临床面部缺损组织的修复难度，面部病损的修复现已成为全球颌面外科医师的共同难题[4]。面部病损的首要任务为彻底切除病灶，其次是做好功能维护，且应尽量做好患者容貌的修复。基于美容和五官功能的考虑，在设计手术皮肤切口时要了解面部的皱纹线、张力线、轮廓线的走向，将切口长轴设计的与之平行，这样才能获得较好的美学效果。当病损范围较大，无法一期缝合时，常用的修复方法包括全厚皮片修复、裂层皮片修复、游离复合皮瓣（显微血管吻合瓣）转移带蒂皮瓣等。游离带蒂皮瓣因供受区时由于肤色有明显差别，操作难度相对较大，手术后易发生皮瓣坏死，并且该手术对术者技术要求较高，不利于临床推广[5]。由于面部皮肤结构的特殊性，皮肤的厚薄、颜色、皮纹、弹性等均不同于身体其他部位皮肤，所以无论从美学还是功能上考虑，病损邻近区域的皮瓣均是最合适的修复组织，利用临近皮瓣转移修复应作为面部缺损修复的首选[6]。

1918年双叶瓣修复被国外学者首次提出，随后大批学者对其进行了深入研究，结果表明，该修复方式可有效修复面部皮肤癌术后缺损，修复效果明显优于传统游离皮瓣修复[7-8]。无论是传统游离皮瓣还是带蒂皮瓣修复均存在第二术区，手术时间较长，术中出血量较多，创伤较大，且手术操作较复杂，疗效不佳；而应用双叶瓣修复无需开辟第二术区，可缩短手术时间，明显减少术中出血量，对患者的创伤相对较小，促进了患者术后恢复，提高患者的满意度[9]。与常规修复方式相比，双叶瓣具有以下优点：①取材于病灶邻近的皮肤，可使修复后的肤色、质地、功能等与未受损的皮肤相似，修复后外观自然，对容貌修复效果较好；②继发缺损区域可通过游离皮下组织后直接缝合，无需进行植皮，相对创伤较小，有利于患者术后恢复；③基本无色素沉着现象发生，美观度更高；④受区组织非直接缝合，眼、鼻、口等部位无位移情况出现，患者面部容貌及功能得以较好的修复和保留。设计双叶皮瓣时应注意以下几个方面：①皮瓣设切口纵轴线应尽量与皱纹线、张力线、轮廓线的走向相一致，从而能减少术后的瘢痕发生。②第一叶皮瓣大小需与缺损面积相一致，以免牵拉鼻翼周边、眼睑等周围组织结构。③皮瓣旋转角度与总旋转角度适宜，更利于术后恢复，避免角度不适宜造成的双叶皮瓣扭曲变形情况。皮瓣长轴扭曲成角可楔形切除校正。④双叶瓣剥离范围广，不适合瘢痕体质患者。⑤术中注意保护、修复重要解剖结构，如眼睑、神经等。

综上所述，双叶皮瓣转移方式对创面的修复效果较好,可使患者获得较好的面部外观修复及功能重建，并有效提升预后效果，值得临床推广应用。