介入栓塞治疗肝海绵状血管瘤患者的安全性及其对肝功能的影响

韩新科 刘平鑫 周 杭

(中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院，1 肝胆外科，2 体检中心，河南省信阳市 464000)

肝海绵状血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，其瘤体较小时无明显症状，增大后因压迫周围脏器才会引起一系列症状[1]。该病的治疗方法取决于肿瘤大小、部位以及生长速度[2]。对于直径小于5 cm、无任何临床症状、生长于肝实质内的血管瘤，不需要特殊处理，只需门诊随访、B超检查观察瘤体变化，如有明显增大现象再进行手术治疗；而血管瘤直径大于5 cm或有明显临床症状者，因瘤体增大出现对周围脏器的压迫症状和对心血管系统造成不利影响，或可能出现瘤体破裂危及生命，则应进行有效治疗[3]。目前，对肝海绵状血管瘤应用最多的治疗方法为血管瘤剥除术和介入栓塞治疗。血管瘤剥除术通过直接剥离血管瘤，达到彻底切除病灶的目的，但该方法对肝组织造成一定损伤；而介入栓塞在治疗恶性肿瘤方面，能有效阻断肿瘤血供，使其组织缺血坏死，具有创伤小、疗效高、并发症少等特点，能有效减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生存时间[4]，但其在肝脏良性肿瘤治疗中的应用仍较少。对此，本研究比较血管瘤剥除术和介入栓塞治疗肝海绵状血管瘤患者的安全性及其对肝功能的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年1月在我院治疗的63例肝海绵状血管瘤患者的临床资料，纳入标准：符合肝海绵状血管瘤诊断标准[5]；肿瘤直径大于5 cm。排除标准：严重肝肾功能不全者；合并其他肝脏疾病者；合并恶性肿瘤者。根据手术方法将其分为剥除组(28例)和栓塞组(35例)。剥除组男12例，女16例；年龄28～60(44.69±6.51)岁；肿瘤直径5～12(8.86±1.54)cm；肿瘤位置：肝左叶11例，肝右叶17例。栓塞组男17例，女18例；年龄31～59(45.88±6.73)岁；肿瘤直径5～11(8.26±1.41)cm；肿瘤位置：肝左叶21例，肝右叶14例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 剥除组 采用血管瘤剥除术进行治疗。嘱患者取仰卧位，对其进行常规消毒铺巾，予以全身麻醉。肝右叶者选用右侧肋缘下斜切口，肝左叶者选上腹正中切口。进腹后，游离肝脏韧带，预置第一肝门及肝下下腔静脉阻断带，分离肝固有动脉并以动脉夹夹闭，待肿瘤变软、缩小后开始切除。以瘤体边缘正常肝组织1 cm处为切线，切开肝被膜，钝性分离瘤体表面，再沿瘤体与正常肝组织间隙行锐性分离，分离结束后缝合切口，留置引流管。若为肝实质内血管瘤，需避开重要血管，预防出血。

1.2.2 栓塞组 采用介入栓塞进行治疗。嘱患者取仰卧位，对其进行常规消毒铺巾，予局部麻醉后采用Seldinger技术行股动脉穿刺。使用数字减影血管造影行门静脉造影，观察患者肝动脉走向，以及血管瘤数目、大小、血供等情况。对血管瘤供血动脉行超选择插管，再行造影，确认无误后，向供血动脉深部注入栓塞剂(由10 mg平阳霉素加10 mL碘油乳剂组成)，再用明胶海绵栓塞瘤体周围小动脉，直至供血动脉全部填满栓塞剂。行肝总动脉造影，了解栓塞情况，供血动脉闭塞后结束栓塞。

1.3 观察指标 (1)对比两组患者手术相关指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量。(2)分析术前、术后1周两组肝功能指标，抽取患者空腹静脉血2 mL，采用贝克曼库尔特AU5800系列全自动生化分析仪分析患者碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平。(3)观察两组术后1周、术后1个月肝区疼痛情况，使用VAS评分[6]根据患者自我感觉对肝区常态下和压迫状态下疼痛情况进行评估，分值0～10分，分数越高说明肝区越疼痛。(4)统计术后1个月两组术后并发症发生率。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 栓塞组患者手术时间、切口长度、术中出血量均短/少于剥除组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术相关指标比较 ()

2.2 肝功能指标比较 术后1周，两组患者ALP、TBIL、ALT水平均较术前明显升高(均P<0.05)，其中剥除组上述指标变化更为显著，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的肝功能指标比较 ()

2.3 肝区疼痛情况比较 术后1周，栓塞组患者常态下、压迫状态下肝区疼痛VAS评分均低于剥除组(均P<0.05)。而术后1个月，两组常态下、压迫状态下肝区疼痛VAS评分均较术后1周降低(均P<0.05)，但两组间评分差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者的肝区疼痛VAS评分比较 (，分)

2.4 术后并发症比较 术后1个月，两组术后并发症包括肝功能异常、肝脓肿、术后感染、胆囊炎的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后1个月的并发症比较 [n(%)]

3 讨 论

肝海绵状血管瘤患者的肝功能、甲胎蛋白、肝炎相关抗原和抗体等方面检查多表现为正常，且肿瘤较小时多无症状表现，在肿瘤增大后才会伴有压迫症状。肝海绵状血管瘤的治疗也是在有明显症状之后，而血管瘤剥除术和介入栓塞均为其有效治疗手段，但两种手术的安全性尚未明确[7]，需深入研究。

血管瘤剥除术是基于肝海绵状血管瘤的生长方式多为膨胀性生长，对正常肝组织、胆管推挤压迫，瘤体周围有一层纤维包膜包裹，与正常组织分界明显，手术时沿瘤壁表面分离，易于剥除[8]。而介入栓塞治疗通过肝动脉插管向肿瘤供血动脉注入栓塞剂，其中平阳霉素能抑制血管内皮细胞增生，破坏血窦内皮使其变性、萎缩、退化闭塞；碘化油具有栓塞及载体作用，不仅能达到栓塞肿瘤血管的目的，还能携带平阳霉素进入并停留在血管瘤血窦中，使局部获得大量高浓度药物。平阳霉素的缓慢释放并持续作用于肝血管瘤内皮细胞，明胶海绵栓塞对供血动脉进行栓堵，切断其营养作用，使肿瘤无法正常生长，从而达到治疗的目的[9-11]。本研究发现栓塞组手术时间、切口长度、术中出血量短/少于剥除组(均P<0.05)，这说明介入栓塞治疗手术效果更优，原因可能是介入栓塞治疗运用超选择插管技术，不需要对患者进行手术剥除，几乎无手术创口，极大地保障了手术效果和安全性。

在胆红素的代谢过程中，肝细胞具有摄取、结合、排出胆红素的功能，而ALP是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肾等组织并经肝脏向胆外排出的一种酶。当肝功能受到损伤时，胆红素、ALP排出受阻，会使血液中ALP、TBIL浓度升高[12]。ALT则是存在于肝脏细胞中的蛋白质，当肝细胞损伤或坏死时，其中的ALT就会被释放，从而导致血液中ALT浓度明显升高[13]。本研究发现，术后1周，两组ALP、TBIL、ALT水平较术前均有明显升高，而其中剥除组变化更为显著(均P<0.05)；术后1周，栓塞组常态下、压迫状态下肝区疼痛VAS评分均低于剥除组(均P<0.05)。这说明剥除组患者肝脏受损更明显，原因可能是血管瘤剥除术在手术切除过程中破坏了周围部分正常肝细胞，使得术后患者肝功能受到一定程度的损伤，而介入栓塞治疗通过注入栓塞剂抑制其血管内皮细胞增生，在破坏血窦内皮过程中也对肝功能造成一定损伤，但其损伤程度较小，从而使两组ALP、TBIL、ALT水平和肝区疼痛VAS评分出现显著差异。本研究还发现术后1个月，两组术后并发症包括肝功能异常、肝脓肿、术后感染、胆囊炎的发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。但有研究表明，介入栓塞治疗肝海绵状血管瘤能有效减少相关并发症发生[14]，原因可能是平阳霉素本身毒副作用较小，瘤内用量少，且高浓度聚集于肿瘤供血动脉中，而且正常肝细胞能清除碘化油，但肿瘤细胞却不能[15]。而血管瘤剥除术直接切除了部分正常肝细胞，影响了肝脏正常功能，从而使得两种治疗方式所产生的相关并发症出现显著差异。在本次研究中未发现显著差异可能是因为本次研究的样本量较小，后续需加大样本量进一步研究。

综上所述，对肝海绵状血管瘤患者应用血管瘤剥除术和介入栓塞治疗均能取得较好的效果及较高的安全性，其中介入栓塞治疗能有效缩短手术时间、减少术中出血量，对患者肝功能的损伤程度也较小，能有效降低肝区术后疼痛情况，有利于患者预后。