鼻道-窦口复合体CT三维重建在鼻窦内镜术中的应用价值⋆

1.如皋市人民医院放射科 (江苏 如皋 226500)

2.如皋市人民医院耳鼻喉科(江苏 如皋 226500)

倪 建1,* 毛庆杰2 杨志勇1

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科临床常见病症，包括慢性鼻窦炎伴鼻息肉型和单纯慢性鼻窦炎型两大类，发病机制较复杂，主要有感染与变态反应两种理论，发病率逐年上升，严重威胁患者生活质量[1-2]。目前内镜鼻窦手术是主要治疗手段，有利于改善患者鼻腔通气功能、开放鼻窦窦口，促进各鼻窦病变清除[3]。鼻道-窦口复合体是近年来新提出的解剖概念，其与周边结构变异情况被认为是鼻窦炎发生的直接因素，内镜鼻窦手术可有效使鼻窦恢复正常功能，但对复杂结构无法直接进行治疗[4]。因此找到合适的评估手段有利于提高内镜鼻窦手术成功率。CT扫描中容积扫描技术实现了多项同性重组图像，理论上也能够清晰显示鼻窦微小解剖结构与变异情况，但缺乏临床数据支持[5]。因此本研究就我院耳鼻喉科诊治的105例慢性鼻窦炎患者临床资料进行分析，探讨鼻道-窦口复合体CT三维重建在鼻窦内镜术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2019年7月我院耳鼻喉科诊治的慢性鼻窦炎患者105例。纳入标准：患者符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》[6]中慢性鼻窦炎诊断标准；患者临床症状为嗅觉减退、头痛、闭塞等；患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：患者存在面部外伤史；患者既往接受鼻窦和鼻腔手术治疗。105例慢性鼻窦炎患者，男73例，女32例，年龄18～69岁，平均年龄(34.52±3.74)岁。本研究提交我院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 方法有22例患者行功能性内镜鼻窦手术。CT扫描：患者取仰卧位，摆正患者头部，扫描范围上齿槽至额窦上缘，采用西门子128层螺旋CT，选择CT轴位容积扫描，扫描参数：管电压120kV，管电流50mA，矩阵512×512，视野310mm×310mm，准直0.6mm，层厚0.6mm，螺距2。图像后处理：通过Wizard工作站处理原始数据，层间距0.7cm，层厚1.0cm；软组织多平面重建通过软组织算法得到，采用骨算法得到骨性结构软组织多平面重建。

图像评价：冠状位标准图像：调整矢状位图像垂直线，使其充分显示筛窦最大截面，调整轴位图像上水平线，保证左右筛窦对称。轴位标准图像：调整冠状位图像上水平线方位与双侧副鼻窦对称。矢状位标准图像：调整冠状位和轴位图像垂直线和鼻骨正中矢状位平行。

解剖变异情况：(1)泡状鼻甲：中鼻甲产生气化腔；(2)反常中鼻甲：中鼻甲过度向外弯曲进入中鼻道；(3)钩突肥厚：钩突增生和中鼻甲、筛泡下缘间距和(或)筛漏斗狭窄低于2mm；(4)钩突内侧偏移：钩突角度(钩突长轴与垂直线面向鼻中隔的夹角)低于135°；(5)钩突外侧偏移：钩突角度(钩突长轴与垂直线面向鼻中隔的夹角)大于145°；(6)钩突气化：钩突增生和中鼻甲、筛泡下缘间距和(或)筛漏斗狭窄低于2mm；(7)Haller气房：前组或后组筛窦气房向外下气化，气房形成于眶下部；(8)鼻丘气房：由于上颌骨额突气化引起，鼻丘形成额隐窝前壁和额窦底，要求上缘达到或超过额鼻管开口；(9)鼻中隔偏曲：选取筛漏斗最大截面，在鼻中隔上附着部作垂直线，在鼻中隔偏曲的突出点至鼻中隔顶点作垂直线，其中产生的夹角作为鼻中隔偏曲角度。

1.3 观察指标观察患者CT图像，鼻道-窦口复合体解剖变异情况(及病变区域和筛泡立体空间关系)，包括泡状鼻甲、反常中鼻甲、钩突肥厚、钩突内侧偏移、钩突外侧偏移、钩突气化、Haller气房、鼻丘气房、鼻中隔偏曲。鼻-鼻窦炎症分布情况，包括前组筛窦、后组筛窦、上颌窦口、上颌窦、额隐窝、额窦、蝶窦。观察鼻道-窦口复合体变异合并鼻窦炎情况及病变区域和筛泡立体空间关系，必要时测量筛泡前后径，左右径。

1.4 统计学方法数据分析在Microsoft Office Excel 2007中完成，计数资料以n或%形式表示。

2 结 果

2.1 CT图像分析22例行功能性内镜鼻窦手术患者病变位置术中内镜下与CT显示相同，见图1。

图1 CT图像。图1A表示右侧泡状中鼻甲致中鼻道较狭窄，或阻塞(箭头)；图1B表示双侧钩突肥厚造成上颌窦、双侧窦炎症(箭头)；图1C与图1D表示双侧Haller气房造成筛漏斗狭窄(箭头)，发生窦口与上颌窦炎症(箭头)；图1E为矢状位；图1F为冠状位，两者均表示右侧鼻丘气房造成额隐窝狭窄(箭头)，发生同侧额窦炎症。图2 CT图像。图2A表示筛泡前后径；图2B表示筛泡左右径；图2C表示解剖病变区域。

2.2 病变区域和筛泡立体空间关系筛泡前后径较宽，左右径较窄，解剖变异出现时可以测量骨板长度，见图2。

2.3 鼻道-窦口复合体解剖变异分析105例慢性鼻窦炎有85.71%(90/105)发生鼻道-窦口复合体变异，包括泡状鼻甲30.48%(32/105)，反常中鼻甲9.52%(10/105)，钩突肥厚13.33%(14/105)，钩突内侧偏移11.43%(12/105)，钩突外侧偏移3.81%(4/105)，钩突气化2.86%(3/105)，Haller气房8.57%(9/105)，鼻丘气房9.52%(10/105)，鼻中隔偏曲24.76%(26/105)，见表1。

表1 鼻道-窦口复合体解剖变异分析[n(%),n=105]

2.4 鼻-鼻窦炎症分布情况鼻-鼻窦炎症分布：前组筛窦87.62%(92/105)，后组筛窦37.14%(39/105)，上颌窦口69.52%(73/105)，上颌窦65.71%(69/105)，额隐窝20.00%(21/105)，额窦14.29%(15/105)，蝶窦8.57%(9/105)，见表2。

表2 鼻-鼻窦炎症分布情况[n(%),n=105]

2.5 鼻道-窦口复合体变异合并鼻窦炎情况分析鼻道-窦口复合体变异合并鼻窦炎共90例，见表3。

表3 鼻道-窦口复合体变异合并鼻窦炎情况分析(例)

3 讨 论

慢性鼻窦炎具有病程长、病情反复、绵延不愈等特点，严重降低了患者生活质量。鼻道-窦口复合体是近年来新提出的解剖概念，主要为鼻道至相对鼻腔外壁间的解剖区域，中心表示为筛漏斗，包括额隐窝、额窦、钩突、中鼻道等，体积较小，该区域解剖变异容易导致筛漏斗狭窄，引起鼻窦炎症[7-8]。目前临床治疗主要采用鼻内镜手术，通过电子内窥镜可有效观察鼻窦内部结构并进行相应的清除病变，有利于改善鼻窦通风引流，属于微创，最大限度保护鼻窦及鼻腔粘膜[9]。但该方式不能完全消除炎症反应，严重影响鼻腔粘膜上皮组织吸附及鼻功能。因此，术前有效评估鼻道-窦口复合体及周边结构解剖变异情况具有重要意义。

多层螺旋CT能够清楚显示鼻道-窦口复合体解剖变异及其周围结构情况，主要是通过同性扫描和容积采样得到，将多方位重组图像得到相同质量的图像[10]。当无法直接扫描其他切面图像时，可选择多平面重组图像，有利于全方位、多角度观察鼻道-窦口复合体解剖变异结构。同时与标准冠状位、矢状位、轴位结合进一步观察鼻腔、眶周、颅底以及鼻道-窦口复合体解剖变异结构[11]。本研究结果表示，105慢性鼻窦炎患者中22例行功能性内镜鼻窦手术患者病变位置术中内镜下与CT显示相同，提示CT能够清晰显示鼻道-窦口复合体解剖情况。泡状鼻甲是由于鼻甲膨大造成鼻道阻塞，阻碍了引流和通气，是临床慢性鼻窦炎常见解剖变异情况[12]。有研究表示，CT检出泡状鼻甲为36%左右[13]。本研究CT检出率为30.48%，提示与上述研究相似[14]。钩突是鼻道-窦口复合体关键部分，与中鼻道、筛漏斗联系紧密，是鼻内镜手术中中观察部位，也是鼻内镜下中鼻道上颌窦造口术和筛窦切除术关键切除部分，因此术前有效观察钩突解剖变异情况具有重要意义[15-16]。钩突外侧偏曲与钩突肥厚容易造成筛漏斗变窄、半月裂，当钩突向外倾并与纸样板融合，在手术容易将眼眶刺穿，导致多种并发症发生；钩突后缘内侧弯曲会阻塞中鼻道前部[17-18]。Haller气房邻近上颌窦自然开口，容易受到体积过大造成上颌窦开口变窄，进而发生上颌窦炎，并且在眼眶下缘。因此术前有效评估Haller气房大小、位置有利于降低对眼部的伤害[19]。当鼻丘气房体积过大，会堵塞或狭窄额隐窝，进而发生额窦炎症[20]。本研究结果表示，反常中鼻甲检出率9.52%，钩突肥厚检出率13.33%，钩突内侧偏移检出率11.43%，钩突外侧偏移检出率3.81%，钩突气化2.86%，Haller气房检出率8.57%，鼻丘气房检出率9.52%，鼻中隔偏曲检出率24.76%。同时鼻-鼻窦炎症分布：前组筛窦87.62%，后组筛窦37.14%，上颌窦口69.52%，上颌窦65.71%，额隐窝20.00%，额窦14.29%，蝶窦8.57%，说明CT能够清晰显示鼻窦的细微解剖及变异，对鼻内镜手术具有重要临床价值。

综上所述，慢性鼻窦炎患者采用CT可有效观察鼻道-窦口复合体解剖变异情况及炎症分布情况，有效提高鼻窦内镜术成功率。螺旋CT扫描结合三维重建技术可以将筛泡为中心区域进行导航般阅读，从而增加了信息的多样性及处理的灵活性，更加直接客观反映解剖结构，并可以数据化体现手术部位的空间立体结构，为手术提供更精确数据。