微创拔牙即刻种植即刻修复对上颌中切牙美学效果和唇侧骨板改建的影响

陈音音　郭泽清　庄燕茹

[摘要]目的：探讨微创拔牙即刻种植即刻修复对上颌中切牙美学效果和唇侧骨板改建的影响。方法：选取2014年1月-2018年9月来院就诊因单颗上颌中切牙残冠而接受微创拔牙及种植修复来院就诊的108例患者，根据治疗方式的不同分为三组。A组：41例，采用微创拔牙延期种植即刻修复;B组：32例，采用微创拔牙即刻种植延迟修复;C组：35例，采用微创拔牙即刻种植即刻修复。修复完成当天及修复后1年，进行白色美学指数（WES）和红色美学指数（PES）评分。修复后1年，采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者满意度。种植当天和修复后6个月，测量患者唇侧骨板厚度，并计算骨量变化和骨吸收率。结果：三组患者种植成功率和修复1年后种植体存留率均达100.00%。修复完成当天和修复后1年，A、B、C三组PES均依次显著升高（P<0.05），且修复后1年均显著高于修复完成当天（P<0.05）。C组整体美观、附着高度以及咀嚼功能满意度均显著高于A、B两组（P<0.05）。种植当天和修复后6个月，B、C两组各部位唇侧骨板厚度均显著大于A组（P<0.05）;与种植当天相比，修复后6个月A组各部位唇侧骨板厚度显著下降（P<0.05），B、C两组唇侧骨板骨量降低水平均显著小于A组 （P<0.05），A组骨吸收率显著高于B、C两组（P<0.05）。结论：美学区单颗上颌中切牙微创拔牙后即刻种植即刻修复，可显著降低唇侧骨板改建中水平方向的骨吸收，促进早期诱导牙龈塑形，提升种植体周围软组织美学效果，提高患者满意度。

[关键词]即刻种植;即刻修复;上颌中切牙;美学效果;唇侧骨板

[中图分类号]R782.12    [文獻标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）08-0119-06

Effect of Immediate Implantation and Immediate Repair after Minimally Invasive Tooth Extraction on Aesthetic Effect of Maxillary Central Incisor and Reconstruction of Labial Bone Plate

CHEN Yin-yin， GUO Ze-qing， ZHUANG Yan-ru

（Department of Stomatology， Affiliated Stomatological Hospital of Xiamen Medical College，Xiamen 361000，Fujian，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of immediate implantation and immediate repair after minimally invasive tooth extraction on aesthetic effect of maxillary central incisor and reconstruction of labial bone plate. Methods From January 2014 to September 2018， 108 patients in the department of stomatology of our hospital who received minimally invasive tooth extraction and implant repair due to a single residual crown of maxillary central incisor were selected. According to different treatment methods， they were divided into three groups： group A （41 cases） was treated with minimally invasive tooth extraction delayed implantation and immediate repair， group B （32 cases） was treated with minimally invasive tooth extraction immediate implantation and delayed repair， group C （35 cases） was treated with minimally invasive tooth extraction immediate implantation and immediate repair. White Aesthetic Index （WES） and Pink Aesthetic Index （PES） were scored on the day of completion of repair and one year after the repair. One year after repair， visual analog scale （VAS） was used to evaluate the patients' satisfaction. On the day of implantation and 6 months after repair， the thickness of the patient's labial bone plate was measured， and bone mass changes and bone absorption were calculated. Results The implant success rate and implant survival rate after one year of repair in the three groups were 100.00%. On the day of completion of repair and 1 year after repair， the PES of group A， B and C increased significantly in turn （P<0.05）， and 1 year after repair was significantly higher than that on the day of completion of repair （P<0.05）.The overall aesthetic appearance， attachment height and satisfaction degree of chewing function in group C were significantly higher than those in groups A and B （P<0.05）.On the day of implantation and 6 months after repair， the thickness of labial bone plates in both groups B and C was significantly higher than that in group A （P<0.05）.Compared with the day of implantation， the thickness of labial bone plate in each part of group A decreased significantly 6 months after repair （P<0.05）.The reduction of labial bone mass in group B and group C was significantly lower than that in group A （P<0.05）， and the bone absorption rate in group A was significantly higher than that in group B and group C （P<0.05）. Conclusion  In aesthetic area， immediate implantation and immediate repair of a single maxillary central incisor after minimally invasive tooth extraction can significantly reduce the horizontal bone absorption in the reconstruction of the labial bone plate， promote early induction of gingival shaping， improve the aesthetic effect of soft tissue around the implant， and improve patient satisfaction.

Key words： immediate implantation; immediate repair; maxillary central incisor; aesthetic effect; labial bone plate

上颌中切牙残冠是一种常见的前牙美学区损伤形式，对患者口腔美学造成最直观的影响。目前，最常用的治疗方法为种植体种植修复。传统观点认为种植牙的最佳时机是在拔牙后3～4个月，待创伤完全愈合后进行，然而由于拔牙后牙槽骨尤其是唇侧骨板吸收明显，以及继发牙龈乳头缺损及唇颊侧软组织塌陷，给后期种植修复带来困难，并且治疗周期长使患者满意度降低[1]。近年来，随着微创技术的发展，常于拔牙后立即将种植体植入软硬组织尚未愈合的新鲜拔牙窝，有观点认为这种即刻种植方法能有效缩短治疗时间，防止牙槽骨吸收以及牙龈乳头缺损，也有观点认为拔牙窝的软硬组织结构因尚不稳定而导致在组织愈合时出现不可预估的变化[2-3]。此外，种植体与患者自身组织的结合方式不同于自然牙，修复后牙龈的形态发生改变，导致红色美学效果不够理想，现代人不仅越来越重视种植牙牙冠的白色美学修复效果，而且同样重视修复后牙龈的红色美学效果，因此，牙龈修复成为口腔种植后修复美学的研究热点[4]。目前，临床上常使用延期修复，较少采用即刻修复，然而前者难以解决患者的无牙期问题[5]。本研究通过对比微创拔牙后延期种植即刻修复、即刻种植延迟修复以及即刻种植即刻修复三种方式，旨在探讨对上颌中切牙美学效果和唇侧骨板改建的影响。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2014年1月-2018年9月来院就诊因单颗上颌中切牙残冠而接受微创拔牙及种植修复的108例患者为研究对象，其中男63例，女45例，年龄22～57岁，平均（38.62±3.91）岁。根据治疗方式的不同分为三组：A组：41例，采用微创拔牙延期种植即刻修复;B组：32例，采用微创拔牙即刻种植延迟修复;C组：35例，采用微创拔牙即刻种植即刻修复。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①患者因单颗上颌中切牙残冠而接受微创拔牙及种植修复;②牙槽骨质、唇侧骨板无缺损或缺失;③拔牙窝底可用骨高度达3mm以上，且具有较完整的软组织，附着龈宽度在2mm以上，咬合关系正常;④患者身心健康，无其他疾病和种植手术禁忌证;⑤临床病例资料和随访资料完整;⑥患者及家属对本研究均知情并于术前自愿签署知情同意书。排除标准：①口腔卫生差，依从性不良者;②对本研究中所使用材料及药物过敏者;③患牙周围软组织明显炎症;④有紧咬牙、夜磨牙习惯者;⑤牙根位置及角度不理想。本研究经笔者医院医学伦理委员会审核批准后开展。

1.3 术式选择：所有患者术前均接受各项基础检查，CT检查种植处牙槽和周围组织的情况，制取石膏研究模型，进而确定种植体长度、直径以及手术方案。根方或唇侧骨量不足或拔牙窝伴发急性炎症而不能提供良好初期稳定性的患者，需行位点保存，采取延期种植。经CT检查拔牙窝软硬组织量丰富且无明显感染，根方骨量足够、唇侧骨板完整的患者采取即刻种植。未因骨缺损接受引导骨再生术（Guided bone regeneration， GBR），或种植体初期稳定性≥35N·cm，且患者同意时可进行即刻修复;接受GBR或种植体初期稳定性<35N·cm的患者行延期修复。术前行全口牙周洁治，去除牙石及软垢以保持口腔清洁。

1.4 微创拔牙：局部麻醉后对患者颌面部常规消毒并铺巾，向牙周膜间隙中小心插入微创拔牙刀（瑞典，Original Luxator， Direta），使其紧贴于患牙牙根表面，按照患牙近中、远中、唇侧和舌侧的顺序依次将牙周膜组织和牙根周围的牙龈切断，待牙根完全松动后，将脱位的患牙用持针器或根钳缓慢轻盈取出，并尽量使患牙周围软硬组织形态保持完整。将牙槽窝的牙周膜组织、肉芽组织以及可能残留的牙屑刮净，用氯化钠注射液和3%过氧化氢溶液反复冲洗以彻底清除。为确保唇侧骨壁的完整性，采用牙周探针探查唇侧骨板的损伤情况。

1.5 种植体植入：即刻种植患者选择适宜的种植体，确定植入位置和方向。扩孔钻偏向腭侧方逐级制备窝洞，植入种植体位置为距离唇侧骨板以及与邻牙牙根之间的距离均大于2mm，植入深度超过牙槽窝底2～3mm，种植体冠方位于牙槽嵴水平下1～3mm，植入扭矩大于30N·cm。若种植体与牙槽窝周围其余骨壁之间的间隙大于1mm，则需旋入封闭螺丝，填充Bio-Oss骨粉（瑞士，Geistlich）并覆盖 Bio-Gide可吸收生物膜（瑞士，Geistlich）;延期种植患者于微创拔牙90d后，确认拔牙创伤完全愈合，拔牙窝平复，牙槽骨恢复后，于唇侧距牙槽嵴顶3mm处作一梯形切口，于牙槽嵴顶作一横向切口，将牙龈锐性分离以显露骨面，缝合边缘并使黏膜避免损伤，用球钻于偏向腭侧局部进行定位，植入扭矩为35～50N·cm，其余步骤同即刻种植。

1.6 修复方式：即刻修復患者于即刻种植同期安装临时基台，并调磨至适宜高度和角度，采用自凝树脂材料制作临时修复体用以诱导牙龈成形，就位后调改咬合关系使其无咬合接触。叮嘱患者定期复查，及时调改临时修复体邻面和颈部，以确保种植体周围软组织被诱导形成自然过渡带和穿龈轮廓;延期修复患者需在即刻种植术后先种植愈合基台，3个月后种植体周围软硬组织良好愈合且稳定时，取下愈合基台后再安装临时基台，其余步骤同即刻修复。所有患者均于3个月后取模，经X线根尖片检查种植体骨结合及其周围软组织愈合情况，确保牙龈组织稳定，制取硅橡胶印模，灌注石膏模型并制作个性化基台和最终修复体，以完成永久修复。

1.7 评价指标

1.7.1 种植体成功判定标准：采用 Albrektsson 等提出的标准[6]：①X线检查种植体周围无透射区;②行使功能时种植体无任何临床动度;③周围黏膜和软组织均健康;④修复1年后，每年垂直骨吸收小于0.2mm;⑤种植后无麻木、疼痛、感染以及异物感，无不可逆和（或）持续的鼻底组织、上颌窦及下颌管损伤。

1.7.2 美学指数评价标准：修复完成当天以及修复后1年，由同一组医生参照相同标准评价美学效果，种植牙牙冠采用白色美学指数（White aesthetic index， WES）评价[7]，5项内容包括牙冠外形轮廓、形态、颜色、质地和透明度，每项评分0～2分，总分最高10分。种植体周围软组织采用红色美学指数（Pink aesthetic index， PES）评价[8]，7项内容包括软组织质地、软组织颜色，远中龈乳头、近中龈乳头、根部凸度、唇侧龈缘曲线以及唇侧龈缘最高点位置，每项评分0～2分，总分最高14分。美观度越好则得分越高。见图1～2[13]。

1.7.3 患者满意度评分：修复后1年，患者满意度采用视觉模拟评分法（Visual analog scale，VAS）进行评价[9]，四项内容有周围软组织色泽、整体美观、附着高度以及咀嚼功能，于纸上借助直尺划一条直线，长度10cm，每隔1cm做标记，代表1分，左右两端分别记0分和10分，患者根据自身判断进行标记，总分最高40分，患者满意度越高得分越高。

1.7.4 CBCT测量唇侧骨板厚度：种植当天和修复后6个月，采用锥形束CT （美国，KODAK 9000 3D）对患者唇侧骨板进行测量，所有CBCT拍摄时均设置相同参数，照射视野FOV1010cm，90kV、10mA，曝光时间6.2s，用软件CS3D Imaging获取影像并测量。首先在横断面上找到种植体顶端平面中点并纵切，调整图像角度以使种植体纵切面达到最大周径，并使种植体长轴和纵切线保持平行，测量种植体体部中点（M）、根尖处（A）以及颈部肩台下2mm（C）的唇侧骨板，之后平移纵切线至近中、远中各1mm，在新纵切面上测量并记录唇侧骨板厚度。计算修复后6个月与种植当天的骨量变化和骨吸收率。见图3。

1.8 统计学分析：采用统计软件SPSS 18.00用于实验数据的分析处理，以[n（%）]表示计数资料，采用χ2检验分析;以均数±标准差（x?±s）表示计量资料，单因素方差用于多组间同一时间点数据分析，重复测量方差用于多组间不同时间点数据分析，若有统计学意义，则采用配对t检验比较组内不同时间点，q检验比较组间同一时间点，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 各组患者治疗后基本情况：依据Albrektsson等提出的判定标准，三组患者均种植成功，成功率均达100.00%，永久修复完成1年后，种植体存留率为100%。

2.2 各组患者美学指数评价：WES在三组间和两个时间点差异均无统计学意义（P>0.05）。修复完成当天和修复后1年，A、B、C三组PES均依次显著升高（P<0.05），且修复后1年均显著高于修复完成当天（P<0.05）。见表1。

2.3 各组患者满意度评价：三组患者的色泽满意度评分无显著差异（P>0.05），C组整体美观、附着高度以及咀嚼功能满意度均高于A、B两组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 各组患者唇侧骨板改建结果：种植当天和修复后6个月，B、C两组的M、A、C中线及相应近中、远中部位的唇侧骨板厚度显著大于A组（P<0.05）。与种植当天相比，修复后6个月A组各部位唇侧骨板厚度显著下降（P<0.05），B、C两组有所下降但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 三组患者唇侧骨板吸收情况：B、C两组M、A、C中线及相应近中、远中部位的唇侧骨板骨量吸收均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），A组骨吸收率显著高于B、C两组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

4  讨论

相比传统拔牙，微创拔牙手术创伤小，使软组织和骨组织损伤减轻，最大限度地保留附着龈和骨組织，使种植体颈部周围形成良好的生物封闭，提高种植体的初期稳定性，并实现理想的美学效果。然而，诸多文献报道，美学区牙缺失后，牙槽嵴软硬组织会发生改建，牙槽骨出现吸收现象，垂直向吸收达0.4～3.9mm，水平向达2.6～4.6mm，此外，唇颊侧骨板也明显吸收，并伴发软组织塌陷以及牙龈乳头缺损甚至缺失[10]。因此，拔牙后选择合适的种植体植入和修复时间至关重要。国内外研究报道，即刻种植即刻修复使患者治疗时间和康复进程大幅缩短，义齿功能和美学效果均显著改善，患者满意度显著提高[11]。本研究中，三组患者种植成功率和修复1年后种植体存留率均达100.00%，说明微创拔牙后，根据患者自身情况选择种植和修复时间均取得了较优的治疗效果。

本研究中三组WES修复完成当天和修复后1年均无显著差异，推测原因为牙冠主要由技师制作完成，医师和患者参与度不高，因此无较大差异。该结果与邱骏[12]报道的不同，可能由于研究者存在主观评价标准差异。为提高患者美学区效果，常对患者进行个性化牙龈诱导，以取得最佳的穿龈轮廓及过渡带形态。本研究中PES评价结果说明微创拔牙后即刻种植即刻修复可使种植体周围远中、近中龈乳头，软组织质地、形态和颜色，边缘龈水平以及牙槽骨外形有效恢复，从而提高了牙龈的红色美学效果。该结果与赵丽娜等[13]的研究报道具有一致性。即刻种植延迟修复患者微创拔牙后拔牙窝软硬组织量丰富且无明显感染，根方骨量足、唇侧骨板完整因而行即刻种植，但种植后种植体初期稳定性较小而采取延迟修复;延期种植即刻修复患者拔牙窝伴发急性炎症、根方或唇侧骨量不足因而行延期种植，但种植体初期稳定性较好而采取即刻修复。即刻修复患者术后即刻使用临时修复体，延期修复患者术后则即刻安装成品愈合基台，越来越多研究发现，临时修复体既能在术后即刻恢复发音和美观，还能通过调改将周围软组织诱导形成良好的牙龈轮廓[14]。尽管B组采用即刻种植延迟修复，但患者软硬组织量丰富且无明显感染，骨量足且完整，仅种植体初期稳定性较小，因此，总体牙龈红色美学效果显著优于延期种植即刻修复患者。随着软硬组织的生长和恢复，修复后1年三组患者牙龈红色美学效果进一步改善。本研究中C组患者满意度最高，可能跟即刻种植即刻修复使缺牙区软硬组织避免了因反复手术带来的损伤，利于恢复有关。

早期多项研究表明[15]，拔牙窝唇侧骨板必然会发生萎缩吸收，其厚度越薄则越容易被吸收，且吸收量因水平位置不同而存在差异。有观点认为，唇侧骨板的吸收并不会因种植体的植入而改变，也有观点认为，拔牙后即刻种植能有效减轻骨吸收程度[16]。本研究结果证实即刻种植有效减轻了唇侧骨板的吸收。分析原因可能是，延期种植患者拔牙后在愈合过程中余留的牙槽窝周围牙槽嵴会发生部分吸收和改建，植入种植体制备种植窝时需将一定量的骨质磨除，因而使骨质消耗较大，而即刻种植作为一种适当的生理刺激，对新骨形成以及骨小梁的合理分布具有促进作用，因此，即刻种植患者唇侧骨板吸收程度显著降低。

综上，美学区单颗上颌中切牙微创拔牙后即刻种植即刻修复，可显著降低唇侧骨板改建中水平方向的骨吸收，促进早期诱导牙龈塑形，提升种植体周围软组织美学效果，提高患者满意度，因此成为需种植修复美学区上颌中切牙患者的首选治疗方案。然而由于个体差异和实际情况限制，患者仍需根据自身情况谨慎选择治疗方案。

[参考文献]

[1]Griggs JA.Dental implants[J].Dent Clin North Am，2017，61（4）：857-871.

[2]Liu D，Shi L，Dai X，et al.Implants placed simultaneously with maxillary sinus floor augmentation in the presence of antral pseudocysts： Presentation of a case series[J].Quintessence Int（Berlin， Germany：1985），2018，49（6）：1-7.

[3]Zafar K，Ghafoor R，Khan FR，et al.Awareness of dentists regarding immediate management of dental avulsion： Knowledge，Attitude，and Practice study[J].J  Pakistan Medical Association，2018，68（4）：595-599.

[4]Vinothkumar TS，Kandaswamy D，Arathi G，et al. Endodontic management of dilacerated maxillary central incisor fused to a supernumerary tooth using cone beam computed tomography： an unusual clinical presentation[J]. J Contemp Dent Pract，2017，18（6）：522-526.

[5]Felice P，Zucchelli G，Cannizzaro G，et al.Immediate，immediate-delayed （6 weeks） and delayed （4 months） post-extractive single implants： 4-month post-loading data from a randomised controlled trial[J].Eur J Oral Implantol，2017，10（1）：11.

[6]劉道华.上颌前牙区2种即刻种植术对牙槽骨长度、软硬组织的影响及手术的安全性分析[J].全科口腔医学杂志（电子版），2019，6（24）：143，152.

[7]Tian J，Di P，Lin Y，et al.A pilot clinical study of immediate provisionalization with a chairside computer aided design and computer aided manufacture monolithic crown for single tooth immediate implant placement[J].Zhonghua Kouqiang Yixue Zazhi，2017，52（1）：3-9.

[8]Parthasarathy H，Ramachandran L，Tadepalli A，et al.Staged hard and soft tissue reconstruction followed by implant supported restoration in the aesthetic zone：A case report[J].J Clin Diagn Res J，2017，11（4）：ZD06.

[9]Liao BD，Liu YE，Peng ZM，et al.Therapeutic effects on primary dysmenorrhea treated with moxibustion at Shenque （CV 8） and warm needling at Guanyuan （CV 4）and Sanyinjiao （SP 6）[J].Zhongguo Zhenjiu 2019，39（4）：367-370.

[10]Luo H，Qi X，Shi H，et al.Single-dose del Nido cardioplegia used in adult minimally invasive valve surgery[J].J Thorac Dis，2019，11（6）：2373.

[11]Nepal P，Mori S，Kita Y，et al.Combined endoscopic submucosal dissection and transanal minimally invasive surgery for the management of lower rectal adenoma extending above the dentate line： A case report [J].Medicine，2019，98（19）：e15289.

[12]邱骏.即刻种植修复与延期种植修复在上颌单前牙需种植修复患者中的应用效果比较[J].中国当代医药，2019，26（11）：119-121.

[13]赵丽娜，刘鑫，唐旭炎.上颌前牙单牙即刻种植术后即刻修复和延期修复的临床效果比较[J].口腔医学，2019，39（9）：799-804.

[14]沈仁虎.不同修复材料对前牙牙冠延长术后冠修复患者牙周状况的影响[J].医疗装备，2019，32（8）：95-96.

[15]Cheng C，Li XT，Liu H.Evaluation of the orthodontic treatment outcome in patients with impacted maxillary central incisor in the mixed dentition[J].Zhonghua Kouqiang Yixue Zazhi，2016，51（5）：263-268.

[16]Trohman RG，Sharma PS.Detecting and managing device leads inadvertently placed in the left ventricle[J].Cleve Clin J Med，2018，85（1）：69-75.

[收稿日期]2020-06-04

本文引用格式：陈音音，郭泽清，庄燕茹.微创拔牙即刻种植即刻修复对上颌中切牙美学效果和唇侧骨板改建的影响[J].中国美容医学，2021，30（8）：119-124.