帕累托图和鱼骨图分析法在药品不良反应报告分析中的应用价值研究

周柏村，刘 颖，丁 劲

（成都市第六人民医院药剂科，四川 成都 610000）

药品不良反应（addrug reactions，ADR）是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药物既能治病，亦能致病，因此在用药期间严密监测ADR至关重要。监测ADR可降低药品使用的风险，促进临床上合理用药，减少ADR所造成的危害。如何有效地降低ADR的发生率已成为目前临床上关注的热点问题[1]。帕累托图（Pareto chart）是一种主要因素分析图，是分析现状、找出关键因素的一种方法[2]。鱼骨图（Fishbone diagram）是日本管理学家石川馨发明的一种分析方法，能够发现导致问题产生的“根本原因”[3-4]。本文主要是探讨帕累托图和鱼骨图分析法在ADR报告分析中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 基线资料

选择我院2020年度上报至国家ADR检测中心的140份ADR报告作为研究对象。这140份ADR报告中共涉及140例患者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 统计本研究140份ADR报告中的呈报人员、患者性别、年龄、药品种类、给药途径、ADR类型、累及的器官或系统、临床表现等方面的信息。

1.2.2 帕累托图和鱼骨图的绘制 根据《药理学》中的相关内容对引起ADR的药品进行分类，统计ADR的发生频数，运用EXCEL软件计算其构成比和累计构成比，绘制帕累托图。帕累托图有左、右2个纵坐标，左侧纵坐标为发生ADR的频数，右侧纵坐标为累计构成比，横坐标为引起ADR的药品类别。以各类药品引起ADR的总频数为纵坐标作直方图，以累计构成比为纵坐标作折线图，再以横坐标为基准，合并直方图和折线图进一步绘制帕累托图。最后采用鱼骨图对本研究中的140份ADR报告进行根因分析。

2 结果

2.1 140份ADR报告呈报人员的分布情况

在我院2020年度上报的140份ADR报告中，医生上报的ADR报告最多，共有125份（占89.29%），护士上报的ADR有12份（占8.57%），药师上报的ADR有3份（占2.14%）。

2.2 发生ADR患者性别、年龄的分布情况

在发生ADR的140例患者中，有女性患者79例（占56.43%），男性患者61例（占43.57%）；60岁以上的患者最多，共有68例（占48.57%），18～60岁的患者有63例（占45.00%），1～17岁的患者有8例（占5.71%），1岁以下的患者有1例（占0.71%）。

2.3 发生ADR患者的给药途径

在发生ADR的140例患者中，静脉给药后发生ADR的患者最多，共有122例（占87.14%），口服给药后发生ADR的患者有13例（占9.29%），雾化吸入给药后发生ADR的患者有3例（占2.14%），外用药后发生ADR的患者有2例（占1.43%）。

2.4 ADR累及的器官或系统、临床表现及引起ADR的主要药物

在发生ADR的140例患者中，出现一般ADR的患者有127例（占90.71%），出现严重ADR的患者有3例（占2.14%），出现新ADR的患者有10例（占7.14%）。本研究中ADR累及的主要器官或系统分别为皮肤及其附件（有66例患者出现皮肤及其附件不良反应，占47.14%）、血液系统（有39例患者出现血液系统不良反应，占27.86%）和心血管系统（有15例患者出现心血管系统不良反应，占10.71%）。引起皮肤及其附件不良反应的药物主要有三类：1）抗感染药（包括左氧氟沙星氯化钠注射液、甲磺酸帕珠沙星注射液、注射用美洛西林钠舒巴坦钠、注射用头孢他啶、注射用阿洛西林钠、注射用头孢美唑钠、注射用头孢唑肟钠）。2）中药注射液（包括痰热清注射液、丹参川芎嗪注射液、肾康注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液）。3）造影剂（包括碘海醇注射液、碘佛醇注射液、钆喷酸葡胺注射液）。引起血液系统不良反应的药物主要为抗肿瘤药物（包括注射用环磷酰胺、注射用表柔比星、注射用长春新碱、伊立替康注射液、氟尿嘧啶注射液、卡培他滨片）。引起心血管系统不良反应的药物主要为抗感染药物（包括注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、注射用头孢他啶）、辅助药（包括甘露聚糖肽注射液、注射用12种复合维生素）、呼吸系统药物（包括吸入用复方异丙托溴铵溶液、氨茶碱注射液）、止血药（如酚磺乙胺注射液）、调脂药（如阿托伐他汀钙胶囊）。患者发生皮肤及其附件不良反应的临床表现主要为皮肤瘙痒、潮红、风团状皮疹、荨麻疹等。患者发生血液系统不良反应的临床表现主要为骨髓抑制（包括白细胞、中性粒细胞减少等）。患者发生心血管系统不良反应的临床表现主要为心悸、胸闷。此外，本研究中出现消化系统不良反应、呼吸系统不良反应、全身反应的患者分别有14例（占10.00%）、10例（占7.14%）和5例（占3.57%），出现神经系统不良反应、变态反应、循环系统不良反应的患者各2例（各占1.43%），出现眼毒性和肾脏毒性的患者各有1例（各占0.71%）。

2.5 引起ADR的药品种类及帕累托图

将本研究中引起ADR的药物分为13类（分别为抗肿瘤药、抗感染药、中药注射剂、造影剂、呼吸系统药物、静脉麻醉药、电解质与维生素、免疫系统药物、消化系统药物、血液系统药物、神经系统药物、泌尿系统药物、局部麻醉药），其中引起ADR最多的三类药物分别为抗肿瘤药（共导致47例患者发生ADR，占33.57%）、抗感染药（共导致43例患者发生ADR，占30.71%）、中药注射液（共导致12例患者发生ADR，占8.57%）。详见表1。依据帕累托图的分类原则，将因素按照重要性分为A、B、C三类。其中累计构成比在0%～80%区间的因素为主要因素，记为A类；累计构成比在80%～90%区间的因素为次要因素，记为B类；累计构成比在90%～100%区间的因素为一般因素，记为C类[4]。详见图1。本研究中引起ADR的A类药物有抗肿瘤药、抗感染药、中药注射液和造影剂。详见表1。

表1 引起ADR的药品种类

图1 引起ADR药品种类的帕累托图

2.6 采用鱼骨图分析法分析导致ADR发生的根本原因

采用鱼骨图分析法进行分析可知，导致我院ADR发生的根本原因有信息收集因素、患者因素、给药途径因素和药品因素。详见图2。

图2 导致ADR发生根本原因的鱼骨图

3 讨论

3.1 ADR报告的呈报人员及ADR报告的填报情况

我国医疗机构上报ADR主要是以自愿呈报的方式上报至国家ADR监测中心，医生、护士、药师均有责任和义务上报。我院主要以医生呈报为主，药师呈报最少。我院临床药师的配备不足，不能做到在每个科室配备临床药师，临床药师参与临床用药监测和个体化用药指导较少。我院是一家三级甲等综合医院，2020年只上报140份ADR，存在较为严重的漏报情况，这与我院关于ADR的宣传和培训工作落实不到位有关。另外，有些ADR与原发疾病的症状相似或发生比较缓慢，不易鉴别和察觉，这也都导致了我院ADR的漏报。另外，我院医务人员在填报ADR报告时存在书写不规范的情况，主要表现为患者信息填写不全、药品信息中联合用药填写不全、不良反应事件名称过于笼统、ADR事件的描述不完整、使用非医学术语等。

3.2 ADR与患者基本情况的关系

本研究发生ADR的140例患者中女性患者多于男性患者，这可能与女性体内雌激素水平较高、受到月经周期的影响、感觉较敏感等有关[5]。从年龄分布方面来看，本研究中60岁以上的老年患者发生ADR的几率最高，这可能与老年患者多患有慢性疾病、肝肾功能减退、药代动学发生变化及抵抗力下降等有关[6-7]。临床医生在为老年患者用药时应制定科学的用药方案，必要时可根据其血药浓度合理调整用药方案，以最大限度地降低其ADR的发生率[8]。

3.3 发生ADR的给药途径

在140例发生ADR的患者中，经静脉给药的患者ADR的发生率高达87.14%。经静脉给药能避开肝脏的首过效应和胃肠道对药物的破坏，使药物直接进入血液循环，迅速产生作用，因此易引起ADR。此外，溶媒的选择、用药过程及滴注速度等也可能成为引起ADR的因素。因此，临床医生在用药时应遵循“能口服就不静脉给药”的原则，并尽量缩短患者静脉给药的时间。

3.4 引起ADR的药物种类

在140例发生ADR的患者中，使用抗肿瘤药物的患者ADR的发生率最高，排在第二位至第四位的药物分别是抗感染药、中药注射液、造影剂。抗肿瘤药物多属于细胞毒性药物，不仅对肿瘤细胞能起到杀灭作用，还可对人体的正常细胞产生影响，因此易引起ADR。在140例患者中，有3例患者发生严重的ADR，分别为使用甲磺酸帕珠沙星注射液和注射用哌拉西林钠舒巴坦钠造成的过敏性休克患者1例，使用盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液造成的肾功能损害患者2例。目前临床上滥用抗感染药物的现象较为普遍，一些抗感染药（如β-内酰胺类抗生素）易引起过敏性休克。在使用此类药物时需先对患者进行皮试。临床医生在应用抗感染药物时应全面考虑其治疗作用和不良反应，争取在获得最佳疗效的同时最大限度地减少不良反应[9]。

3.5 帕累托图和鱼骨图分析法在药品不良反应报告分析中的应用价值

对ADR进行监测、管理有利于提高医务人员对ADR的重视，及时发现ADR并进行积极的处理，从而减轻ADR对患者造成的负面影响。采用帕累托图分析法对引起ADR的药品种类进行分析，可迅速找出引起ADR的药品种类，还可及时掌握ADR的变化趋势。采用鱼骨图分析法进行分析，可从结果出发，寻找影响问题特性的因素，根据其相互之间的关联性逐条进行整理，形成条理清晰、层次分明的鱼骨状图形，从而可有效地找到导致ADR发生的根本原因[10]。采用帕累托图和鱼骨图分析法对ADR报告进行分析，有利于ADR的监测和管理，使医生、护士、药师三方能够密切配合，加强对重点药品的监管，并为特殊患者制定个体化的治疗方案，进而可促进临床上合理用药，降低ADR的发生率。

综上所述，老年患者、女性患者及经静脉给药的患者发生ADR的几率较高，ADR主要累及皮肤及其附件、血液系统和心血管系统。采用帕累托图和鱼骨图分析法对ADR报告进行分析可明确引起ADR的主要药品种类及导致ADR发生的根本原因。