四藤外洗方联合冲击波治疗足底筋膜炎的临床研究

位春巍， 陈嘉怡， 吴郁锐， 郭柱能， 郑臣校

（1.广州中医药大学研究生院，广东广州 510006；2.中山市中医院，广东中山 528400）

足底筋膜炎是一种无菌性炎症反应，常因足底深筋膜、肌腱退行性病变或微撕裂而引起，多见于45～65岁之间的人群，单侧多于双侧，是足踝科门诊的常见病，病程迁延难愈，严重影响患者的工作和生活[1]。临床症状主要以足跟部疼痛不适为主，患者常自诉晨起下地第一步或长时间静止后站立时疼痛加剧，行走一段距离后疼痛缓解。此类疾病有诸多治疗方法，如药物治疗、针灸、推拿、物理治疗、手术等[2]。冲击波是一种新型治疗方式，可改善局部血液循环，降低炎症反应，在临床治疗此类疾病时，应用广泛[3]。四藤外洗方为中山市中医院骨二科经验方，该方以舒筋活络、祛风止痛为法，方药以宽筋藤、络石藤、广东海风藤、鸡血藤为主，用法以外用为主，临床上常用于中医“筋伤”“痹证”等的治疗。本研究运用该方外洗联合冲击波治疗足底筋膜炎患者，取得令人满意的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组依据统计学样本含量估计原则估算样本量，选取2019年11月至2020年1月在中山市中医院门诊诊治的78例足底筋膜炎患者作为研究对象，所有患者均为单侧发病。使用Dell’s数字表法进行随机分组，将78例患者随机分为治疗组和对照组，每组各39例。该研究经中山市中医院伦理委员会审批通过，并进行了临床试验方案注册。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准①临床确诊为足底筋膜炎；②病程大于5个月，且病情反复发作；③年龄20～75岁；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准①合并周围结构骨折、断裂等其他病变的患者；②合并有心脑血管疾病、严重肝肾损害等基础病的患者；③有冲击波治疗禁忌症的患者；④依从性差，未按规定进行治疗，或由于各种原因导致失访的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗2组患者均给予常规基础治疗，包括：①休息：嘱患者治疗后卧床休息，避免下地活动，第2天方可正常活动，但仍要避免剧烈运动。②康复锻炼：第一，足底牵伸法。患者取坐位，将患足放置于健膝上，然后屈患膝，背伸足趾；或用毛巾勾住患足，用前脚掌踩住毛巾，拉毛巾使踝关节背伸。以上动作持续45 s，20 s后重复上述动作，每天30次。第二，顿足法。患者取坐位，用足跟顿地，由轻至重、由慢至快，直至足底感觉温热为止，每天5次。③口服抗炎药：塞来昔布（商品名：西乐葆；生产厂家：辉瑞制药有限公司；批准文号：国药准字Z20140072；规格：0.2 g×6粒/盒）口服，每次0.2 g，每天1次。

1.3.2 对照组给予瑞士EMS气压弹道式体外冲击波治疗。操作方法：患者取仰卧位，患侧踝关节稍背伸，触诊到足底筋膜附着点及压痛点，以此为中心，均匀涂抹耦合剂，选取R15探头，压力选择1.5～3.5 bar，频率选择12 Hz，将探头固定在足底筋膜附着点及压痛点，冲击2 500次；随后将探头往返于足底筋膜走形区域，冲击2 000次。两次冲击波治疗之间间隔1周，共治疗4周。

1.3.3 治疗组在对照组的基础上给予四藤外洗方治疗。方药组成：宽筋藤30 g、络石藤30 g、广东海风藤30 g、鸡血藤30 g。药材均由中山市中医院中药房提供。将上方置于清水中浸泡20 min后，放于药煲中，加水2 000 mL，大火煮开后小火煮30 min，去除药渣，将药液倒入合适的容器中，待药液温度合适后，将患足放置其中，熏洗30 min。每晚1剂，共治疗4周。

1.4 观察指标及疗效评价标准

1.4.1 疼痛程度评估采用视觉模拟量表（VAS）评分评估患者的疼痛程度，即用一条标有1～10的标尺，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。患者根据自身疼痛情况给出相应的评分，分值越高，表示疼痛程度越高。观察2组患者治疗前后VAS评分的变化情况。

1.4.2 日常生活活动能力评估采用日常生活活动能力量表（ADL）评分评估患者的日常生活能力，该量表包括10项检查内容，总分为0～100分。分值越高，表示日常生活能力越好。观察2组患者治疗前后ADL评分的变化情况。

1.4.3 足踝功能评估采用美国矫形外科足踝协会踝-后足功能评分系统（AOFAS）评估患者的足踝功能情况。总分为0～100分。分值越高，表示足踝功能越好。观察2组患者治疗前后AOFAS评分的变化情况。

1.4.4 疗效评价标准参照文献[4]，于4周治疗结束后，对2组患者的治疗效果进行评价，疗效评价标准分痊愈、有效和无效3级。痊愈：疼痛与活动受限等症状于治疗后完全消失，足踝功能恢复正常；有效：疼痛与活动受限等症状于治疗后明显减轻，足踝功能明显改善；无效：疼痛与活动受限等症状于治疗后未出现明显变化，足踝功能未得到改善。总有效率＝（痊愈例数＋有效例数）/总病例数×100%。

1.4.5 安全性评价观察2组患者治疗过程中不良反应发生情况，以及血、尿、大便常规和肝肾功能等安全性指标的变化情况。

1.5 统计方法采用SPSS20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较治疗组39例患者中，男19例，女20例；年龄24～75岁，平均年龄（41.2±1.5）岁；病程1～30个月，平均病程（3.5±0.3）个月；患侧情况：左侧20例，右侧19例。对照组39例患者中，男20例，女19例；年龄25～74岁，平均年龄（40.4±3.2）岁；病程1～35个月，平均病程（4.2±0.4）个月；患侧情况：左侧19例，右侧20例。2组患者的性别、年龄、病程、患侧情况等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗4周后，治疗组的总有效率为94.9%（37/39），对照组为69.2%（27/39），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组足底筋膜炎患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with plantar fasciitis [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后VAS评分、ADL评分和ADL评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的VAS评分、ADL评分和AOFAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的VAS评分均较治疗前明显降低，ADL评分和AOFAS评分均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组对VAS评分的降低作用及对ADL评分和AOFAS评分的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组足底筋膜炎患者治疗前后VAS评分、ADL评分和AOFAS评分比较Table 2 Comparison of VAS scores，ADL scores and AOFAS-AHS scores between the two groups before and after treatment （±s，分）

表2 2组足底筋膜炎患者治疗前后VAS评分、ADL评分和AOFAS评分比较Table 2 Comparison of VAS scores，ADL scores and AOFAS-AHS scores between the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组t值P值例数（例）39 39 VAS评分治疗前7.1±0.8 6.9±1.1 0.918＞0.05治疗后73.44±9.87①②65.32±9.75①3.655＜0.05治疗后4.2±1.3①②5.9±1.6①5.150＜0.05 ADL评分治疗前69.0±7.1 68.0±8.8 0.552＞0.05治疗后85.2±9.5①②78.2±8.6①3.411＜0.05 AOFAS评分治疗前50.23±10.30 51.01±9.55 0.347＞0.05

2.4 安全性评价治疗过程中，2组患者均无明显不良反应发生，患者的血、尿、大便常规和肝肾功能等安全性指标也均无异常变化。

3 讨论

足底筋膜炎患者的疼痛在跟骨的双侧较为突出，脚趾被动背屈时会加重疼痛[5]。初次就诊时，症状可能已经出现数周或数月[6]。在休息后第一次站立时，尤其是在清晨，疼痛会更严重。一旦患者开始行走，疼痛会减轻，但不会在一天中完全消失，而且会因长时间步行或锻炼而加重，尤其是在坚硬的地面上[7]。在初诊的时候，患者可能已经试过更换鞋子或鞋跟垫。肥胖和踝关节背屈减少被认为是此类疾病的危险因素[9]。足底筋膜炎也被证明与足部的生物力学异常有关，如紧绷的跟腱、扁平足，脊椎病和痛风可能会增加足底筋膜炎的发病几率[9]。大多数足底筋膜炎患者随时间的推移对保守治疗有反应，如药物治疗、针灸、推拿、物理治疗等，而约1%的患者需要手术[10]。

足底筋膜炎属于中医学“踵痛”“筋痹”范畴，隋代著名医家巢元方将之称为“脚根颓”，曰：“脚根颓者脚跟忽痛，不得着地，世俗呼为脚根颓”；而清代医家吴谦在《医宗金鉴》中提出：“此症生于足跟，顽硬疼痛不能步履，始着地更甚，由脚跟着冷或遇风侵袭于血脉，气血瘀滞而生成”[11]。可见本病的发作多为久行久立，感受风寒湿邪，致气滞血瘀、筋脉痹阻，不通则痛，或筋脉无以濡养，不荣则痛。治宜活血通痹，舒筋止痛，使气血通、瘀血散[12]。因此，为治疗此类疾病，本院自拟四藤外洗方，该方由宽筋藤、络石藤、广东海风藤、鸡血藤等4味中药组成，具有活血通痹、舒筋止痛之功效，临床用于治疗足底筋膜炎常可取得较好疗效。

体外冲击波疗法是利用冲击波的生物效应治疗骨与软组织疾病，是一种非侵入式的、具有创新性的、安全性较高的治疗方案，既不同于传统的保守治疗，也不同于开放手术，在国外已经应用多年[13]。在多数病例中冲击波治疗可以代替手术治疗，不需要X线检查及长期服药，可避免出现手术相关的焦虑症[14]。其临床常用的适应证为：腱止点末端病、肩关节韧带损伤、膝、踝关节炎、骨不连及骨折延迟愈合、股骨头坏死，以及用于促进伤口愈合、颈腰背肌筋膜松解等[15]。冲击波对增厚的足底筋膜会造成微破坏，导致炎症反应、血管重建和生长因子的补充，从而形成软组织修复反应[16]。对于保守治疗失败而不愿行开放性手术的患者，体外冲击波疗法或许可以作为一种终末期治疗方法。与手术干预相比，体外冲击波疗法可以避免手术相关的并发症[17]。

本研究结果显示：治疗4周后，治疗组的总有效率为94.9%，对照组为69.2%，组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而且，治疗组对VAS评分的降低作用及对ADL评分和AOFAS评分的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明与单独应用冲击波相比，四藤外洗方联合冲击波治疗足底筋膜炎可显著提高临床疗效，减轻疼痛，改善足踝功能，值得临床进一步推广应用。本研究不足之处在于样本量较小、治疗周期较短，使研究结果可能出现一定的偏倚。因此，在未来的研究中，应增加样本量，延长治疗周期，以更客观地评价疗效，并深入探究四藤外洗方的治疗机制。