左归饮加黄连阿胶汤联合针刺治疗多囊卵巢综合征不孕症的临床观察

黎晓静， 张皓， 张志玲， 郭蓓宁

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市罗湖医院集团东门社康中心，广东深圳 518001；3.深圳市中医院，广东深圳 518033）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）作为临床常见的内分泌代谢性疾病，在育龄期妇女中发病率高达6%～10%，该病主要临床特征为雄激素升高及持续性无排卵，患者表现为月经异常、痤疮，多伴随不孕[1]。目前，PCOS发病机制尚未明确，考虑与遗传以及环境因素等有关。既往有学者在研究中发现，30%～40%不孕症患者是由PCOS所致[2]。本病不仅降低了患者的生活质量，而且患者容易产生焦虑、抑郁等情绪。随着现代生活方式、环境、工作压力等的变化，PCOS的发病率有逐渐增加的趋势。目前，PCOS已成为继输卵管不孕之后第2位的不孕原因。由于体内雄性激素过高，体内睾酮和胰岛素的含量增高，继而影响到正常的新陈代谢，造成体内激素失衡，代谢异常，由此引发失眠、头痛、发胖等一系列的病症表现[3]。既往针对PCOS不孕症的治疗多以促排卵药物为主，在改善患者症状方面具有一定的作用，但该法作用靶点单一、毒副作用大，效果达不到预期[4]。近年来，中医药在PCOS不孕症治疗中取得了一定的进展。中医认为本病与心、肾密切相关，且病因复杂。心位于上焦，主神明，发挥下丘脑、垂体作用；肾为先天之本，主藏精，为生长发育和生殖之本，为元阴，元阳之所。心肾交合形成太极阴阳，治疗方面强调滋肾清心，活血疏肝[5]。本研究采用左归饮加黄连阿胶汤联合针刺疗法治疗PCOS不孕症，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2019年8月至2020年8月在深圳市中医院病房及门诊收治的66例明确诊断为PCOS的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各33例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6]与《不孕症诊断指南》[7]中的相关诊断标准拟定。①月经稀发、闭经或不规则子宫出血；②超声诊断为卵巢多囊；③高雄激素表现；④1年以上未采取任何避孕措施，性生活正常未成功妊娠者。

1.2.2 中医辨证标准

参照《新药（中药）治疗月经不调临床研究指导原则》[8]中有关肾阴虚证的诊断标准拟定。①主症：月经量少或月经推迟或闭经；②次症：面部痤疮，腰膝酸软，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，失眠多梦；③舌红苔少，脉沉细数。除具备主证以外，必须具备次症中2个以上或具备舌脉表现者。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②年龄≥18岁；③患者及家属已明确研究目标及流程；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①心脏受损或肝、肾功能异常的患者；②合并有精神异常、心理障碍或意识丧失的患者；③患有恶性肿瘤的患者；④听力丧失、语言沟通不顺畅，对研究无法做到顺利配合的患者；⑤合并有生殖系统疾病的患者；⑥其他因素引起不孕症的患者；⑦近3个月接受过激素药物治疗的患者；⑧药敏试验显示患者过敏或对针刺不耐受的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规处理

2组患者均给予健康宣教，调整生活方式，嘱患者宜清淡饮食，进行适度的有氧运动，并给予情绪疏导，保持健康的心态。

1.5.2 对照组

给予枸橼酸氯米芬胶囊口服治疗。从月经第5天起，给予枸橼酸氯米芬胶囊（上海衡山药业有限公司，批号：国药准字H31021107，规格：50 mg×15粒）口服，每日1次，每次50 mg，连续服用5 d后停药，再循环下一个月经周期，月经恢复3个周期后停药。

1.5.3 观察组

给予左归饮加黄连阿胶汤联合针刺治疗。具体操作如下：①中药治疗：给予左归饮联合黄连阿胶汤加减。药物组成：熟地黄15 g、山茱萸10 g、黄连6 g、莲子心5 g、阿胶15 g（烊化）、山药10 g、茯苓10 g、合欢皮10 g、香附10 g、炙甘草5 g。汗多者加浮小麦15 g；失眠甚者加夜交藤15 g；乳房胀痛者加郁金10 g；血瘀者加丹参15 g。上述中药材均由深圳市中医院药房提供，将中药材混合加水煎煮后取汤汁400 mL。自月经周期第5天开始治疗，分早晚2次服用，每次200 mL，每日1剂，共治疗3个月经周期。②针刺治疗：穴位选取关元、气海、肾俞、太溪、子宫、三阴交。患者取坐位，医者对穴位局部进行常规消毒后，采用华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产，规格：0.30 mm×40 mm）。根据穴位所在部位深浅分别直刺15~35 mm，得气后，采用提插补泻的方式，肾俞及三阴交运用补法，其他穴位采用平补平泻手法，留针时间以30 min为宜，每日1次，月经干净1周后开始治疗，隔日针刺1次，直至排卵结束后停止。共治疗3个月经周期。

1.6 观察指标

1.6.1 性激素水平

分别于治疗前及治疗3个月后观察2组患者性激素水平的变化情况。在清晨空腹状态下采集静脉血，检测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）的含量。

1.6.2 子宫内膜容受性

分别于治疗前及治疗3个月后观察2组患者子宫内膜容受性的变化情况。采用阴道彩超监测患者子宫内膜厚度（ET）、子宫内膜螺旋动脉搏动指数（PI）以及阻力指数（RI）的情况。

1.6.3 中医证候积分

分别于治疗前及治疗3个月后观察2组患者中医证候积分的变化情况。中医证候积分评估内容包括月经迟闭、面部痤疮、腰膝酸软、口燥咽干、形体消瘦、五心烦热、失眠多梦等，每项分值为0～3分。分值越高代表临床症状越严重，分别记录各项积分并计算总分。

1.6.4 妊娠情况

治疗1年后，采用门诊复诊或电话随访的形式，比较2组患者的妊娠情况，包括妊娠率、排卵恢复率、月经正常率及流产率的情况。

1.7 疗效判定标准

参照《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6]中的有关标准拟定。显效：性激素水平及月经周期恢复正常、正常排卵；有效：性激素水平改善、月经量及颜色有明显改善；无效：各项检测指标无改善或未达到有效标准，症状体征无明显改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组33例患者中，年龄22～37岁，平均（29.63±4.02）岁；病程1～9年，平均（5.38±1.24）年；体质量42～60 kg，平均（50.57±3.51）kg。对照组33例患者中，年龄23～38岁，平均（29.53±4.09）岁；病程1～10年，平均（5.39±1.22）年；体质量41～58 kg，平均（50.43±3.49）kg。2组患者的年龄、病程、体质量等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后FSH、E2、T、LH水平比较

表1结果显示：治疗前，2组患者FSH、E2、T、LH水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的FSH、E2、T、LH水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善FSH、E2、T、LH水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组多囊卵巢综合征不孕症患者治疗前后FSH、E2、T、LH水平比较Table 1 Comparison of FSH，E2，T and LH levels between the two groups of PCOS infertility patients before and after treatment （±s）

表1 2组多囊卵巢综合征不孕症患者治疗前后FSH、E2、T、LH水平比较Table 1 Comparison of FSH，E2，T and LH levels between the two groups of PCOS infertility patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组LH（U·L-1）17.04±2.19 8.15±2.14①②17.12±2.15 12.48±2.12①例数（例）33 33 33 33时间治疗前治疗后治疗前治疗后FSH（U·L-1）5.42±1.23 10.24±2.26①②5.43±1.19 7.93±1.15①E2（pmol·L-1）97.64±14.32 184.47±23.24①②97.68±13.29 135.96±22.26①T（mmol·L-1）2.98±0.45 1.41±0.31①②2.94±0.48 2.11±0.35①

2.3 2组患者治疗前后ET、PI、RI水平比较

表2结果显示：治疗前，2组患者ET、PI、RI水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的ET、PI、RI水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善ET、PI、RI水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组多囊卵巢综合征不孕症患者治疗前后ET、PI、RI水平比较Table 2 Comparison of ET，PIand RIlevels between the two groups of PCOS infertility patients before and after treatment （±s）

表2 2组多囊卵巢综合征不孕症患者治疗前后ET、PI、RI水平比较Table 2 Comparison of ET，PIand RIlevels between the two groups of PCOS infertility patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组RI 0.92±0.11 0.52±0.21①②0.92±0.15 0.72±0.14①例数（例）33 33 33 33时间治疗前治疗后治疗前治疗后ET（mm）6.22±0.52 9.69±0.54①②6.24±0.49 7.35±0.51①PI 1.38±0.21 0.93±0.13①②1.37±0.24 1.18±0.21①

2.4 2组患者临床疗效比较

表3结果显示：观察组总有效率为93.94%（31/33），对照组为72.73%（24/33）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组多囊卵巢综合征不孕症患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinic curative effect between the two groups of PCOS infertility patients [例（%）]

2.5 2组患者妊娠情况比较

表4结果显示：治疗1年后随访，观察组妊娠率为66.67%（22/33），排卵恢复率为90.91%（30/33），月经正常率为93.94%（31/33），流产率为9.09%（2/33）；对照组妊娠率为39.39%（13/33），排卵恢复率为69.70%（23/33），月经正常率为72.73%（24/33），流产率为30.77%（4/33）。观察组妊娠率、排卵恢复率、月经正常率及流产率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组多囊卵巢综合征不孕症患者妊娠率、排卵恢复率、月经正常率及流产率比较Table 4 Comparison of pregnancy rate，ovulation recovery rate，normal menstruation rate and abortion rate between the two groups of PCOS infertility patients [例（%）]

2.6 2组患者治疗前后中医证候积分比较

表5结果显示：治疗前，2组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者的中医证候积分明显改善（P＜0.05），对照组患者的中医证候积分改善稍有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在改善中医证候积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组多囊卵巢综合征不孕症患者治疗前后中医证候积分比较Table 5 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with PCOS infertility before and after treatment （±s，分）

表5 2组多囊卵巢综合征不孕症患者治疗前后中医证候积分比较Table 5 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with PCOS infertility before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后8.76±2.17①②16.73±1.59组别观察组对照组例数（例）33 33治疗前16.72±1.81 16.75±1.77

3 讨论

多囊卵巢综合症（PCOS）是临床常见的生殖内分泌代谢性疾病，在育龄期及青春期女性有着较高的发病率，主要表现为肥胖、多毛、月经异常，多伴随不孕。本病在影响女性患者生理健康的同时，也给女性患者带来了巨大的心理负担，容易引发不良情绪及睡眠障碍[9-10]。目前，关于PCOS不孕症的发病机制尚未明确，考虑与卵巢功能降低、子宫内膜容受性及卵母细胞质量有关[11]。既往研究[12]发现，PCOS患者LH水平上升导致雄激素升高，同时FSH分泌不足，共同抑制了卵泡发育成熟，因此，治疗上强调积极纠正性激素紊乱。枸橼酸氯米芬胶囊是临床上治疗PCOS不孕症的常用药物，其通过结合雌激素受体对雌激素分泌产生抑制作用，在改善月经失调症状、纠正无排卵不孕方面具有一定的作用，但其毒副作用大、容易产生抵抗，效果不佳[13]。

中医学将PCOS归属于“月经后期”“闭经”“不孕症”等范畴。认为肾虚乃是本病致病之本，与五脏六腑有着密不可分的联系。肾阴虚证是PCOS最为常见的证型之一，月经的产生与肾密切相关，肾主生殖，是女子生长发育的重要支持系统。心-肾-子宫生殖轴理论认为，子宫与心肾密切相关，是促进心肾相交的重要场所。《傅青主女科》中强调“经水出诸肾”，肾阴亏虚，会导致心肝失养、胞宫失濡养，进而引起月经不调、不孕。本病治疗的关键在于滋阴清热，使肾水上济于心，心气下交于肾，最终达到心肾相交、阴阳和合[14]。本研究观察组患者给予左归饮加黄连阿胶汤联合针刺治疗，取得了较好的效果。中药以左归饮联合黄连阿胶汤加减，其中，左归饮出自《景岳全书》，有补益肾阴之功；黄连阿胶汤来源于《伤寒论》，治疗“心中烦，不得卧”之少阴热化证有奇效。方中熟地黄、山茱萸、山药、阿胶滋阴补肾、固精填髓，以大补真阴之不足；黄连、莲子心清心泻火、宁心安神；茯苓配山药健脾和中而利肾水；合欢皮、香附疏肝理气，活血调经；炙甘草调和诸药。诸药合用，补而不滞，共奏滋养肾阴、清心安神之功效。中药治疗PCOS不孕症的作用靶点既广泛又复杂，可以调节内分泌，改善糖代谢和脂代谢。现代研究[15]表明，方中熟地黄、山茱萸、山药等补肾中药既可以改善卵巢微循环状态，提高子宫内膜容受性，又可以改善卵巢功能状态，促使卵泡发育成熟。本研究中，治疗后2组患者性激素水平及子宫内膜容受性均得到明显改善（P＜0.05），且观察组在改善性激素水平及子宫内膜容受性方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这也体现出左归饮加黄连阿胶汤联合针刺疗法治疗PCOS不孕症对患者临床指标改善的优势。作为中医特色疗法，针刺主要是通过对相应穴位的刺激作用于病灶以达到治疗的目的。三阴交穴可活血化瘀、调经止带；子宫穴主要用于月经不调、痛经、不孕等妇科病症；关元穴可培补元气、补益下焦；气海穴可补肾固精、温阳益气、强壮体质；肾俞穴、太溪穴可滋肾养阴、补精填髓。通过对三阴交、子宫等穴位的针刺刺激，不仅能够有效地改善患者子宫内膜厚度，进而使子宫内膜容受性得到改善，而且还能够对子宫螺旋动脉血流产生作用，促进患者顺利排卵，提升临床妊娠率。本研究结果显示，观察组总有效率为93.94%（31/33），对照组为72.73%（24/33），观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗1年后随访，观察组妊娠率为66.67%（22/33），排卵恢复率为90.91%（30/33），月经正常率为93.94%（31/33），流产率为9.09%（2/33）；对照组妊娠率为39.39%（13/33），排卵恢复率为69.70%（23/33），月经正常率为72.73%（24/33），流产率为30.77%（4/33）。观察组妊娠率、排卵恢复率、月经正常率及流产率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究结果体现了该治疗方案良好的预后。治疗后，观察组患者的中医证候积分明显改善（P＜0.05），对照组患者的中医证候积分稍有改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在改善中医证候积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。体现出本治疗方案在改善患者中医证候方面的效果。但由于本研究样本量较少、研究人员精力有限，研究可能存在一定的偏差，在后续研究中应加大样本量，增加随访指标，从更多方面探究中医在治疗PCOS不孕症方面的优势及作用机制，观察其与西药的疗效差异，为临床提供更多可靠的依据。

综上所述，左归饮加黄连阿胶汤联合针刺治疗PCOS不孕症，可明显改善患者性激素水平及子宫内膜容受性，有利于提升患者临床妊娠率，促进正常排卵以及月经周期的恢复，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。