认识疟疾

罗月

疟疾（malaria）俗称“打摆子”，是由疟原虫经雌性按蚊叮咬传播的传染病。临床上以周期性、定时性发作的寒战、高热、出汗退热，以及贫血和脾大为特点。因原虫株、感染程度、免疫状况和机体反应性等差异，临床症状和发作规律表现不一。疟疾广泛流行于世界各地，据世界卫生组织统计，目前仍有92个国家和地区处于高度和中度流行，每年发病人数为1.5亿，死于疟疾者约200万人。新中国成立前疟疾连年流行，尤其是南方，由于流行猖獗，病死率很高。中华人民共和国成立后，全国建立了疟疾防治机构，广泛开展了疟疾的防治和科研工作，疟疾的发病率已显著下降。

疟疾的自然传播媒介是雌性按蚊。少数病例可因输入带有疟原虫的血液或经母婴传播。按蚊的种类很多，可传播人疟的有60余种。在我国，最重要的是中华按蚊，是平原地区间日疟的主要传播媒介。山区的疟疾传播以微小按蚊为主。在丘陵地区则以嗜人按蚊为重要媒介。在海南省的山林地区，主要的传播媒介是大劣按蚊。此外，我国传播疟疾的媒介尚有多斑按蚊、巴拉巴按蚊和嵌斑按蚊等。

临床特点

从人体感染疟原虫到发病，称潜伏期。一般间日疟、卵形疟潜伏期14天，恶性疟12天，三日疟30天。感染原虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方式的不同，均可造成不同的潜伏期。温带地区有所谓长潜伏期虫株，可长达8～14个月。输血感染潜伏期7～10天。胎传疟疾潜伏期更短。有一定免疫力的人或服过预防药的人，潜伏期可延长。

间日疟

多急起，复发者犹然。初次感染者常有前驱症状，如乏力、倦怠、打呵欠，头痛、四肢酸痛，食欲不振、腹部不适或腹泻，不规则低热。一般持续2～3天，长者一周。随后转为典型发作。分为三期。

1.发冷期。骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇、指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。进而全身发抖，牙齿打战，有的人盖几床被子不能制止，持续约10分钟，乃至1小时许，寒战自然停止，体温上升。此期患者常有重病感。

2.发热期。冷感消失后，面色转红，发绀消失，体温迅速上升。通常发冷越显著，则体温就愈高，可达40摄氏度以上。高热患者痛苦难忍，有的辗转不安，呻吟不止;有的谵妄、撮空，甚至抽搐或不省人事;有的剧烈头痛、顽固呕吐。患者面赤、气促，结膜充血，皮灼热而干燥;脉洪而速，尿短而色深。多诉说心悸、口渴，欲冷饮。持续2～6小时，个别达10余小时。发作数次后唇鼻常见疱疹。

3.出汗期和间歇期。高热后期，颜面手心微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，约2～3小时体温降低，常至35.5摄氏度。患者感觉舒适，但十分困倦，常安然入睡。一觉醒来，精神轻快，食欲恢复，又可照常工作。此刻进入间歇期。

整个发作过程约6～12小时，典型者间歇48小时又重复上述过程。一般发作5～10次，因体内产生免疫力而自然终止。

多数病例早期发热不规律，可能系血内有几批先后发育成熟的疟原虫所致。部分病人在几次发作后，由于某些批疟原虫被自然淘汰而变得同步。

数次发作以后患者常有体弱、贫血，肝脾肿大。发作次数愈多，脾愈大，贫血愈著。由于免疫力的差异或治疗的不彻底，有的病人可转成慢性。

三日疟

发作与间日疟相似，但为三日发作一次。发作多在早晨，持续4～6小时。脾大贫血较轻，但复发率高。且常有蛋白尿，尤以儿童感染多见，可形成疟疾肾病。三日疟易混合感染，此时病情重很难自愈。

卵形疟

与间日疟相似，我国仅云南及海南有个别报道。

恶性疟

起病缓急不一，临床表现多变。①起病后多数仅有冷感而无寒战。②体温高，热型不规则。初起进常呈间歇发热，或不规则，后期持续高热，长达20余小时，甚至一次刚结束，接着另一次又发作，不能完全退热。③退热出汗不明显或不出汗。④脾大、贫血严重。⑤可致凶险发作。⑥前驱期血中即可检出疟原虫;无复发。

凶险型疟疾

88.3%～100%由恶性疟疾引起，偶可因间日疟或三日疟发生。在暴发流行时5岁以下的幼儿，外来无免疫力的人群发生率可呈20倍的增长;即便当地人群，治疗不及时也可发生。临床上可以观察患者原虫数量作为监测项目，若厚片每视野达300～500个原虫，就可能发生;如每视野600个以上则极易发生。临床上主要有下列几种类型。

1.脑型。最常见。①常在一般寒热发作2～5天后出现，少数突然晕倒起病;②剧烈头痛，恶心呕吐;③意识障碍，可烦躁不安，进而嗜睡、昏迷;④抽搐，半数患者可发生，儿童更多;⑤如治疗不及时，可发展成脑水肿，导致呼吸、循环或。肾功衰竭;⑥查体有脾大，2/3的患者在出现昏迷时肝脾已肿大;贫血、黄疸、皮肤出血点均可见;神经系统检查，脑膜刺激征阳性，可出现病理反射;⑦实验室检查显示，血涂片可查见疟原虫;腰椎穿刺脑脊液压力增高，细胞数常在50个/微米以下，以淋巴细胞为主;生化检查正常。

2.胃肠型。除发冷发热外，尚有恶心呕吐、腹痛腹泻，泻水样便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的仅有剧烈腹痛，而无腹泻，常被误为急腹症。吐泻重者可发生休克、。肾衰而死。

3.过高热型。疟疾发作时，体温迅速上升达42摄氏度或更高。患者氣迫、谵妄、抽搐、昏迷，常于数小时后死亡。

4.黑尿热。是一种急性血管溶血，并引起血红蛋白和溶血性黄疸，重者发生急性肾功能不全。其原因可能是自身免疫反应，还可能与G-6-P脱氢酶缺乏有关。临床以骤起寒战高热、腰痛、酱油色尿、排尿刺痛感，以及严重贫血、黄疸，蛋白、管型尿为特点。本病地理分布与恶性疟疾一致，国内除西南和沿海个别地区外，其他地区少见。

疟疾的并发症

急性并发症

1.低血糖。是严重疟疾的一个重要和常见并发症，表示预后不佳，特别是在儿童和孕妇中。主要是因为肝脏糖异生功能障碍及糖消耗增加。

2.酸中毒。是严重疟疾死亡的重要原因之一。高乳酸血症常与低血糖的发生同时存在，若再同时存在。肾损害时，也会加重酸中毒。在严重疟疾中，碳酸氢盐或乳酸的血浆浓度是最好的生化预测因子。严重酸中毒预后差。

3.非心源性肺水肿。目前发病机制不详，致死率高达80%以上。肺水肿可因过量的液体输入而加重。

4.急性肾损伤。在严重恶性疟原虫感染中很常见。肾衰竭的具体发病机制不详，可能与红细胞分离和凝集干扰。肾微循环流动及代谢有关。早期透析或血液滤过可大大提高患者生存的可能性，特别是在急性高凝性。肾衰竭中。

5.血液系统异常。主要是贫血。因为脾脏清除红细胞的速度加快，寄生虫裂殖吸虫破坏红细胞，红细胞生成无效所致。在严重疟疾中，感染和未感染的红细胞均表现出变形能力降低，与贫血的预后及严重程度相关。另外，所有红细胞的脾清除率也会增加。由于反复的疟疾感染，非洲许多地区和新几内亚岛的儿童可能会出现严重贫血，这是由于未感染的红细胞存活率缩短和明显的红细胞生成障碍所致。贫血是抗疟药物耐药的常见结果，易导致病情反复或持续感染。

恶性疟原虫感染常见轻微的凝血功能异常，常见轻度血小板减少。在严重疟疾患者中，<5%有明显出血，并有弥漫性血管内凝血的倾向。

6.肝功能异常。轻度溶血性黄疸在疟疾中很常见。严重的黄疸与恶性疟原虫感染有关，由溶血、肝细胞损伤和胆汁淤积引起。成人比儿童更常见。

7.其他并发症。艾滋病病毒感染者和营养不良易使无免疫个体患上更严重的疟疾。肺部感染和导管相关的尿路感染在昏迷3日以上的患者中很常见。

慢性并发症

1.热带巨脾综合征（高反应性疟痰巨脾综合征）。慢性或反复的疟疾感染会导致高丙种球蛋白血症，正常色素性、正常细胞性贫血;在某些情况下还会导致脾大。热带非洲和亚洲疟疾流行区的一些居民对反复感染表现出异常的免疫反应，表现为脾大、肝大、IgM和疟疾抗体的血清滴度显著升高，肝窦性淋巴细胞增多和（非洲）外周B细胞增多;呼吸道和皮肤感染的脆弱性增加;许多患者死于严重的败血症。生活在流行地区的高反应性脾大患者应接受抗疟化学预防，结果通常良好。在非流行地区，建议进行抗疟疾治疗。在某些不易治疗的情况下，克隆性淋巴增生可能发展，然后可演变为恶性淋巴增生性疾病。

2.三日疟相关肾病。慢性或反复感染疟原虫可导致。肾小球可溶性免疫復合物损伤，导致。肾病综合征。三日疟肾病通常对抗疟药物或糖皮质激素和细胞毒性药物治疗反应不佳。

3.伯基特淋巴瘤和皿病毒感染。疟疾相关的免疫失调可能会引起淋巴瘤病毒的感染。伯基特淋巴瘤与EB病毒密切相关。这种儿童肿瘤的流行率在非洲的贫困地区很高。