口腔感知觉训练改善智力低下患儿语言障碍的临床研究△

刘银侠 李红 赵宁侠 张莎莎

智力低下又称精神发育迟滞，是指由于大脑受到器质性损害或是由于脑发育不完全，从而造成认知活动持续障碍及整个心理活动障碍，是临床较为常见的儿童神经系统发育障碍性疾病[1]。智力低下多表现为患儿智力水平明显低于同龄正常儿童，同时伴有认知功能损伤以及明显的社会适应和生活能力缺陷或者损害[2]。言语-语言障碍、智力水平低下、行为异常及社会适应能力缺陷是智力低下患儿的主要临床特征[3]。目前，智力低下的确切病因尚未完全明确，认为与多种因素引起的理解能力、感知能力、记忆能力、注意能力、洞察力等脑功能的不同程度障碍相关[4]。据报道，目前我国14岁以下儿童智力低下患病率约为1.2%，80%以上门诊就诊此类患儿家长第一诉求为言语障碍[5]。智力低下、言语障碍严重影响患儿日常生活自理能力，加重了患儿家庭及社会的负担。因此，言语康复训练是智力低下患儿康复的关键，而有效改善患儿智力水平及语言理解、表达能力，提高其社会适应行为能力和生活自理能力，使其早日回归社会，是临床治疗的主要目标和方向。传统语言认知康复训练以认知、理解为基础，通过训练提高患儿记忆力、注意力及动手操作能力，改善患儿对外界刺激反应能力，进而发掘潜在言语能力，对智力发育迟缓患儿具有较好的疗效。然而，针对患儿表达训练的口腔训练较少，口腔感知觉训练用于智力低下患儿的康复训练尚无报道。因此，本研究在传统语言认知训练的基础上增加口腔感知觉训练，观察口腔感知觉训练对改善智力低下患儿语言障碍的临床疗效，以期为智力低下患儿的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2016年12月至2018年12月西安中医脑病医院语言科收治的3～6岁智力低下伴言语障碍的60例患儿作为研究对象。纳入标准：①符合智力低下诊断标准[6]；②年龄3～6岁，无听觉、视觉障碍，发音器官无器质性疾病；③坚持治疗满3个月；④无严重癫痫、先心病、血液系统疾病及肝、肾、精神性疾病；⑤确诊为智力低下同时伴有言语障碍[7]，即言语表达明显落后于同龄正常儿童。排除标准：① 生命体征状况不稳定者；② 存在构音、发音器官器质性病变者；③并发视听觉障碍；④不能配合治疗及治疗不足3个月者；⑤并发腭裂、唇裂等口腔器质性疾病；⑤本研究过程中采取其他治疗手段者。采用数字随机法分为观察组及对照组,每组各30例，观察组男21例，女9例，平均年龄3.1±2.7岁，轻度言语障碍6例，中度16例，重度言语障碍8例，予以口腔感知觉训练结合语言认知综合训练；对照组男23例，女7例，平均年龄3.5±2.3岁，轻度言语障碍7例，中度言语障碍14例，重度言语障碍9例，仅予以语言认知综合训练。两组患儿性别、年龄、智力低下程度差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，家属均知情并签署同意书。

1.2训练方法 对照组予以言语认知综合训练，由专业的言语治疗师根据患儿病情制定方案进行一对一训练，方法：①视/听知觉训练：采用颜色鲜明的玩具或物体刺激患儿，待患儿注视后缓慢移动吸引其注意力，并通过倾听儿歌、音乐或利用发声玩具对患儿进行刺激，诱导患儿产生视觉、听觉追踪，引导其进行简单寻找或模仿；②记忆力训练：利用患儿熟悉的人和物让患儿进行识别辨认，反复训练，适时扩展训练内容，调动患儿的视觉、听觉及触觉进行交替记忆；③语言训练[8]：训练初期选择患儿感兴趣或喜欢的物品进行交换游戏，待患儿建立视线交流后，通过简单肢体、手势引导患儿进行理解及言语表达训练，诱导患儿发音；利用音素教学图片及口肌训练游戏，同时辅以多媒体辅助语言训练对患儿进行构音训练及语音训练，促使患儿倾听跟读，循环训练；④口部运动训练[9]：手法刺激后，采用食物刺激疗法或口肌治疗仪器对患儿口部感知觉进行训练；通过长闭口训练、咬合训练等增加患儿下颌咀嚼肌咬合力以减轻下颌运动障碍；通过按摩上下唇肌群及脸颊、对捏上下唇肌肉使其模仿发音，同时用食指和中指指腹揉压患儿口腔内侧，促使患儿产生咀嚼运动，增加唇舌部肌力；⑤认知觉训练[8,10]：通过视觉、听觉、触觉、手势符合训练、游戏训练、社交训练、语言交流能力训练等对患儿进行个体化训练，以提高患儿认知能力。以上训练30 分/次，1次/日，5 次/周，3个月为1个疗程。

观察组在同对照组训练方法基础上联合自行制定的口腔感知觉训练，包括温度觉、味觉、触觉训练，其具体操作如下：①温度觉训练：将棉签、软硅胶牙刷、硬硅胶牙刷依次交替放入冰水和热水(温度40℃)内，刷唇肌上下内侧、两侧颊肌内侧、牙龈、舌尖、舌面、舌两侧、舌根及牙龈，每次停留3到5秒，做5个轮回；同时康复治疗师实时配以儿歌：“上嘴唇上嘴唇，下嘴唇下嘴唇，左脸脸左脸脸，右脸脸右脸脸，小舌头小舌头。”②味觉训练：根据舌部味蕾分布采用软、硬硅胶牙刷将糖刷在舌尖，将盐刷在舌两侧，将酸梅粉刷在舌面，咖啡粉刷在舌根，每次停留3到5秒，做5个轮回；同时康复治疗师配以实时儿歌：“甜甜的，咸咸的，酸酸的，苦苦的。”③触觉训练：采用软硬硅胶牙刷刺激唇肌上下内侧，两侧颊肌内侧、牙龈、舌尖、舌面、舌两侧、舌根和牙龈；在刺激颊肌内侧时让患儿一侧磨牙咬硅胶牙刷，边咬边嘱咐患儿舌侧缘靠近牙刷，模仿咀嚼食物的动作，每次停留3到5秒，做5个轮回。以上训练30分/次，1次/天，考虑到阈值对患儿的影响，连续做10天后休息3天，连续训练3个月。

1.3观察指标及疗效评估 采用第三方盲法评价，选择接受过专业训练的两位康复评估师对两组患儿治疗前和治疗3个月后智力水平、言语功能改善情况及Gesell发育诊断量表进行评分，结果取平均值，评估师不参与训练。

1.3.1智商评估 采用韦氏儿童智力量表(Wechsler intelligence scale for children，WISC)[11]评估两组患儿智商，该量表包含常识、类同、算术、词汇、理解、背数(备用)及填图、排列、积木、拼图、译码、迷津(备用)等12个分测验，分为语言量表和操作量表两部分；每个分测验项目得分相加为该项粗分，根据粗分和年龄，查年龄等值量表分换算表得到各分测验量表分，5个言语分测验量表分之和为言语量表分，5个操作分测验量表分之和为操作量表分，言语量表分和操作量表分之和为总量表分；通过查量表分等值智商转化表可得患儿语言智商(verbal intelligence quotient，VIQ)、操作智商(performance intelligence quotient，PIQ)和总智商(full intelligence quotient，FIQ)，FIQ <70分视为智力缺陷，评分越低表明患儿智力缺陷越严重。

1.3.2Gesell发育量表评分[7]采用小儿Gesell发育诊断量表评估两组患儿治疗前后智能发育情况，主要分为适应性行为、精细运动行为、大运动行为、语言能力及个人-社交行为五个能区，各能区测试结果以Gesell发育量表发育商(development quotient，DQ)表示，DQ=(测得的发育年龄/患儿的实际年龄)×100；其中DQ≥86分为正常，<75分为低下，55～74分为轻度缺陷，40～54分为中度缺陷，25～39分为重度缺陷，<25分为极重度缺陷，评分越高表明各能区功能越好。

1.3.3疗效评估 采用儿童语言发育迟缓检查法(S-S法)[7]评估两组患儿治疗前后言语发育改善情况，包括言语符号、态度交流及基础性过程三大模块。疗效评定：显效[12]：S-S法语言发育迟缓检查提高>1个阶段，语态、语序正确率≥80%，语言表达≥3词句；有效：S-S法语言发育迟缓检查提高≤1个阶段，无法显示语法，语言表达为2词句：无效：S-S法语言发育迟缓检查未达到阶段性提高，语法无改善，语言词汇量无增加。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1两组患儿治疗前后智力比较 治疗前，两组患儿VIQ、PIQ、FIQ差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后，两组患儿VIQ、PIQ及FIQ均较治疗前明显改善(P<0.05)；观察组VIQ值高于对照组(P<0.05)，但PIQ及FIQ差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患儿治疗前后VIQ、PIQ、FIQ比较(分，

2.2两组患儿治疗前后Gesell发育量表评分比较 治疗前，两组患儿Gesell发育量表各能区评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后，两组患儿Gesell发育量表各能区评分均较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组语言能力评分高于对照组(P<0.05)，其余各评分两组间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患儿治疗前后Gesell发育量表各能区评分比较(分，

2.3两组语言表达疗效比较 治疗后观察组患儿语言表达改善的临床总有效率优于对照组，但组间差异无统计学意义(χ2=1.364，P=0.243>0.05)(表3)。

表3 两组患儿语言表达改善的疗效比较(例)

3 讨论

智力低下是临床较为常见的儿童神经系统发育障碍性疾病，病因复杂，围产因素和社会心理因素是其主要致病原因[4]。有研究指出[1]，智力低下患儿无论病情轻重均存在不同程度的语言发育迟缓，在5岁以前对智力低下患儿进行有效、合理的言语认知综合训练对改善其语言发育具有促进效果。研究认为[13]，言语功能障碍是因大脑损伤导致视/听信息输入系统与口腔构语器官功能障碍所致。0～6岁是智力发育迟缓儿童医疗康复的黄金阶段，早期语言训练及记忆力、注意力、思维、社会适应能力等综合康复训练是智力发育迟缓儿童综合能力提升和大脑发育的关键。

目前，言语训练是国际较为认可的治疗智力低下伴言语障碍患者的可行方法，其通过早期认知语言训练来改善患儿口部肌肉协调性及发音，进而改善言语障碍，且临床多与针刺、医疗康复训练及中医综合治疗方案等相结合，取得了良好成效[14,15]。国内席音音等[16]对脑瘫伴言语障碍患儿进行语言认知康复训练后，患儿构音肌群协调性明显改善，运动能力增强，患儿出现正确的构音动作并进行主动的言语表达，患儿交流能力显著提高。智力低下患儿除言语表达能力落后外还表现为各种口腔感知觉迟钝，并伴有不同程度的吸吮、吞咽及咀嚼等运动障碍，致使患儿出现构音不全、流涎、口腔主动运动功能减弱或不协调运动[17,18]。口腔训练治疗是言语矫治的重要组成部分，对提高患儿构语器官运动的灵活性、协调性及稳定性、改善患儿构语清晰度有重要作用[19]。有学者指出[20]，在智力低下儿童言语康复治疗中，早期应重视日常生活中的口腔锻炼，言语学习阶段应增加感觉输入，通过视觉、触觉、嗅觉、味觉等感觉器官的充分体验进行学习。近年来，在有关口肌训练改善智力低下患儿言语康复的研究中，Mikami等[20]发现言语认知训练联合口肌训练对智力低下患儿的语言表达能力有显著的促进作用，提示在言语障碍儿童的治疗中融入口腔训练可增加疗效。

本研究在言语认知综合训练的基础上增加了口腔感知觉训练(温度觉、味觉、触觉)对智力低下患儿进行言语康复训练，结果显示，经治疗后观察组和对照组智商(VIQ、PIQ、FIQ)及Gesell发育量表各能区评分均较治疗前明显提高(P<0.05)；观察组在VIQ及Gesell 发育量表语言能力区方面明显优于对照组(P<0.05)，其余方面无显著差异。分析原因可能为口腔感知觉训练主要针对患儿口腔感觉迟钝及口腔主动运动不协调或能力减弱进行干预训练，减轻了口腔运动障碍，改善了患儿构语器官的功能，因而在促进语言表达发育方面表现出良好优势。观察组语言表达改善总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能因本研究的口腔感知觉训练是基于医师既往经验自行制定，尚无标准及规范化参考，因而疗效不显著，后期仍需进一步探究。

综上所述，在言语认知综合训练的基础上通过增加口腔感知觉训练(温度觉、味觉、触觉)对提高智力低下患儿构语器官的协调性和准确性、改善患儿的发音及语言表达能力具有辅助促进作用，该方法有待今后进一步规范完善后临床推广应用。