信息-动机-行为技巧模型在全膝关节置换患者术后功能康复中的应用

张瑶瑶 苏晴晴

【摘 要】目的：探讨信息-动机-行为技巧模型指导的康复锻炼方案在全膝关节置换术患者功能锻炼中的应用效果。方法：选取108例初次行单侧全膝关节置换术的患者，按照入院时间分为试验组和对照组，每组54例。对照组接受常规的功能锻炼指导和健康教育，试验组除常规功能锻炼的方式外，实施以信息-动机-行为技巧模型为基础的康复锻炼护理方案。比较2组患者干预前后膝关节HSS评分、功能锻炼依从性、一般自我效能和社会支持的差异。结果：术后4周、6周，试验组患者膝关节功能锻炼依从性评分、HSS评分、社会支持评分、一般自我效能均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。重复测量结果显示，2组患者时间效应、组间效应、交互效应比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。结论：基于信息-动机-行为技巧模型的康复锻炼方案能提高患者功能锻炼依从性、自我效能水平、社会支持度，改善患者膝关节功能。

【关键词】 全膝关节置换术;信息-动机-行为技巧模型;功能康复;自我效能;社会支持

【ABSTRACT】Objective：To explore the effect of rehabilitation exercise program guided by information-motivation-behavioral skill model in functional exercise of patients undergoing total knee arthroplasty.Methods：One hundred and eight patients undergone unilateral total knee arthroplasty for the first time were divided into an experiment group and a control group，54 cases in each group.The control group was given routine functional exercise guidance and health education，and the experiment group was given rehabilitation exercise nursing scheme based on information-motivation-behavioral skill model in addition to routine functional exercise.The differences of knee HSS，functional exercise compliance，general self-efficacy and social support between the two groups before and after intervention were compared.Results：At 4 and 6 weeks after operation，the knee function exercise compliance score，HSS，social support score and general self-efficacy of the experiment group were better than those of the control group（P < 0.05）.The repeated measurement results showed that there were significant differences in time effect，inter group effect and interaction effect between the two groups（P < 0.05）.Conclusion：The rehabilitation exercise program based on information-motivation-behavioral skill model can improve patients' functional exercise compliance，self-efficacy level，social support and knee function.

【Keywords】 total knee arthroplasty;information-motivation-behavioral skill model;functional rehabilitation;self efficacy;social support

全膝关节置换术（total knee replacement，TKA）是终末期膝骨关节炎患者最有效的治疗方式，能够缓解慢性疼痛，改善膝关节功能，提高患者术后生活质量[1-2]。近年来，随着手术技术的成熟和植入假体材料的发展，TKA术后康复训练的好坏成为患者预后的关键因素，能够影响患者关节周围肌肉力量、膝关节活动度及功能独立性的恢复[3]。据调查，我国TKA患者术后康复锻炼依从性仅为60%～80%，患者康复行为缺乏自主性，导致术后康复效果不佳[4-5]。信息-动机-行为技巧模型（IMB）是FISHER等[6]提出的一种被广泛应用的行为改变模式，能帮助患者进行自发的持续的行为转变，目前已被运用到慢性心力衰竭、脑出血、乳腺癌患者术后功能锻炼中，对患者术后功能锻炼依从性改善较为显著[7-9]。本研究旨在构建基于IMB理论的TKA患者术后康复锻炼方案，并評价其应用效果，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年11月至2020年8月在青岛大学附属医院关节外科住院的TKA术后患者108例，按照入院时间先后顺序，将2019年11月至2020年3月入院的54例患者作为对照组，2020年4月至2020年8月入院的54例患者作为试验组。2组患者在性别、年龄、文化程度等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

本研究经青岛大学附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 ①首次行TKA手术;②年龄≥60岁;③病情稳定、精神状态良好;④同意参与本研究，且签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并中重度心血管疾病等其他复杂疾病者;②有语言及沟通功能障碍者;③同时参与其他研究者。

2 方 法

2.1 干预方法

2.1.1 对照组 对照组患者接受基础护理、心理护理、健康宣教护理措施。术前发放《全膝关节置换患者功能锻炼手册》，责任护士指导患者及家属学习相应内容。术后密切监测患者的生命体征，待患者病情平稳、意识恢复后，教会患者使用助行器，鼓励其早期下床活动;指导患者进行功能锻炼，包括踝泵运动、直腿抬高运动和持续性被动运动（CPM）。出院当天进行出院宣教和居家康复指导。

2.1.2 试验组 在对照组的基础上，实施以IMB为基础的康复锻炼护理方案。

2.1.2.1 基于IMB理论的功能锻炼护理小组 本研究团队成员主要由关节外科医生1名、康复科医生1名、科室护士长1名、关节外科护士3名和课题研究者1名组成。在研究正式开始前1周，由课题研究者向团队成员进行统一培训。

2.1.2.2 （1）信息指导：在对照组的基础上，责任护士以《全膝关节置换患者功能锻炼手册》为参考，通过面对面和视频讲解结合的方式进行个性化信息指导。通过患者复述，定时监测信息掌握情况;对于知识掌握较薄弱的部分，再次进行信息指导直到患者完全理解。（2）增强动机：于术后第1天、第3天进行2次动机性访谈，每次访谈时长为40 min。访谈内容包括：①让患者意识到康复锻炼的益处;②使患者相信自己有能力制定可行的功能锻炼计划，并且能够长期坚持康复锻炼。通过增强患者的行为动机，帮助患者获得积极的思维方式。（3）行为技巧指导：为患者制定可行的康复锻炼计划，出院后要求患者每周反馈康复锻炼情况，根据执行情况定期调整计划。同时鼓励家属一起参与、监督患者每日功能锻炼情况并记录。

2.2 评价指标

2.2.1 功能锻炼依从性 术后4周、术后6周使用骨科功能锻炼依从性量表评价2组功能锻炼依从性。该量表由谭媛媛等[10]编制，共15个条目，3个维度：与心理坚持锻炼有关的依从性，与主动学习坚持锻炼有关的依从性，与身体坚持锻炼有关的依从性。采用1～5分的Likert 5级评分，总分75分，分数越高说明患者功能锻炼依从性越好。量表Cronbach's α系数为0.930。

2.2.2 膝关节功能 术前、术后4周、术后6周使用膝关节HSS评分量表评价2组膝关节功能。该量表于1976年由美国特种外科医院[11]编制，主要包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形和稳定性6个维度，以及一项减分项目包括是否使用助行器、是否内外翻畸形和是否伸直。总分100分，分数越高说明膝关节功能越好，量表信效度良好。

2.2.3 社会支持度评定 术前、术后4周、术后6周使用社会支持评定量表评价2组社会支持水平。该量表由肖水源等[12]于1986年研制，共10个条目，3个维度，包括客观支持、主观支持和对支持的利用度。得分越高，说明社会支持程度越好。该量表的内部一致性信度系数为0.723，重测信度为0.921[13]。

2.2.4 自我效能 术前、术后4周、术后6周使用一般自我效能量表测量2组自我效能水平。该量表由德国心理学家SCHWARZER等[14]于1981年研制，中文版的一般自我效能量表包括10个条目，采用Likert 4级评分，总分40分，分数越高一般自我效能感越高。中文版内在一致性系数为0.87，重测信度为0.83[15]。

2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，不同时间点测量数据比较采用重复测量方差分析;计数资料以频数和百分比表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者功能锻炼依从性评分比较 术后4周、术后6周，试验组功能锻炼依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.2 2组患者膝关节HSS评分比较 术后4周、术后6周，试验组膝关节HSS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。重复测量方差分析结果显示，时间效应、组间效应、交互效应比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3.3 2组患者社会支持度评分比较 术后4周、术后6周，试验组患者社会支持度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。重复测量方差分析结果显示，时间效应、组间效应、交互效应比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3.4 2组患者一般自我效能评分比较 术后4周、术后6周，试验组患者一般自我效能评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。重复测量方差分析结果显示，时间效应、组间效应、交互效应比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

4 讨 论

4.1 基于IMB的康复锻炼方案可以提高患者功能锻炼依从性 世界卫生组织提出的依从性的定义指在疾病治疗和预防中，个人在药物、饮食、生活方式改变等方面的行为与其同医务工作者一起制定的医疗保健方案相一致的程度。TKA术后患者功能锻炼依从性影响因素研究表明，人口学特征和疾病相关因素、认知程度、心理状态、自我效能感、社会家庭支持系统，均可能影响其功能锻炼依从性[16]。本研究结果显示，试验组患者功能锻炼的依从性高于对照组。表明基于IMB的功能锻炼干预，可以提高TKA术后患者功能锻炼的依从性，与赵媛等[17]的研究结果一致。分析原因可能是本研究从信息、动机、行为技巧3个方面进行综合干预更符合患者行为改变的规律。对TKA患者手术前后进行个性化的信息支持，使得信息支持变得更有定向性，增强了患者对肢体功能锻炼信息的正确认识，减少了不当认知对功能锻炼依从行为和态度的影响。动机干预方面，医务人员根据患者行为意向阶段的具體问题给予患者个性化的心理支持，帮助患者树立积极的态度，可以促进其保持良好的功能锻炼依从性。

4.2 基于IMB的康复锻炼方案可以显著改善患者膝关节功能 功能锻炼是指通过肢体运动预防和治疗某些损伤性疾病，促进肢体功能恢复的一种有效方法。正确的功能锻炼可消除肿胀，预防术后并发症，如双下肢静脉血栓、下肢肌肉萎缩、关节僵硬[18]。TKA术后患者由于疼痛和害怕膝关节脱位可能会出现术后恐动症状，且老年人接受信息的能力较差，在住院期间不能完全掌握功能锻炼的要点，可能会影响术后功能锻炼的积极性。本研究结果显示，干预后，试验组膝关节HSS评分高于对照组，可能与干预过程中护理人员根据患者膝关节功能恢复情况不断调整训练计划，使得患者的康复训练切实可行有关。对2组患者干预前后重复测量方差分析结果显示，TKA患者膝关节HSS评分随时间的推移而增加，表明功能锻炼时间能够影响患者膝关节功能的恢复情况。故患者出院后应鼓励家属进行监督，帮助患者创造居家康复训练的氛围，保持功能锻炼的持续性，达到更好的恢復效果。

4.3 基于IMB的康复锻炼方案可以提高患者社会支持状况 社会支持指人们从社会关系中获得精神和情感上的支持，能够帮助个体更好地应对压力，调节身心健康[19]。社会支持是增进个体健康状态的重要途径，也是护理过程中可利用的重要资源[20]。TKA患者由于疼痛、手术、行走障碍等原因可能会产生一系列负性情绪，精神压力增加。张金庆[21]研究表明，TKA术后患者生活质量与社会支持呈正相关，社会支持对康复具有重要的促进作用。基于IMB的功能锻炼方案能够改善患者的社会支持状况。通过鼓励医务人员和家属联合起来，共同给予患者心理和情感上的支持，帮助激发其功能锻炼的主观能动性，从而提高功能锻炼的信心。

4.4 基于IMB的康复锻炼方案可以提高患者自我效能 自我效能这一概念是1977年由美国心理学家班杜拉提出的，指个体在特定情境中对自己某种行为能力的自信程度[22]。MAGKLARA等[23]通过科学的系统评价发现，TKA术后自我效能与患者的膝关节功能结果（如运动的频率、步行的距离等）呈显著正相关。本研究结果显示，干预后，试验组患者一般自我效能感评分高于对照组，表明基于IMB的功能锻炼方案可以提高患者自我效能。原因可能是，动机性访谈能够帮助患者识别行为改变过程中的心理矛盾，缩短自身期望与实际行为间的差异，增强行为改变的动机。同时鼓励患者分享自己的经验，强调加强医务人员、家属与患者之间的互动，帮助患者进行心理疏导并建立康复信心，促使患者发生有利于健康的行为。

5 小 结

TKA患者术后康复锻炼依从性存在广泛而复杂的影响因素，想要改善患者的功能锻炼参与状况需要实施系统性的干预方案，因此，IMB模型更容易帮助TKA患者发生行为改变。IMB模型指导的功能锻炼与传统方式相比，能够提高术后康复行为的自主性和功能锻炼的依从性。在应用IMB模型时，由于患者年龄、性别、认知水平等因素的影响可能会导致研究结果的差异，应考虑特定人群背景对干预内容进行相应的调整，使研究方案切实可行。本研究仅在一家医院开展，为了减少同一病区患者沾染，选择按照住院时间顺序进行分组，虽2组基线资料无差异，但在后续的研究中应注意避免时间对干预效果的影响。

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收稿日期：2021-06-10;修回日期：2021-07-12