人文话术干预对胃肠镜诊疗术后应激反应及并发症的影响

罗炜娴，黄慧娴，陈 旻，施金钗

(1.福建省老年医院 消化内科，福建 福州 350003；2.福建医科大学 医学人文研究中心,福建 福州 350122)

无痛胃肠镜诊疗术即在静脉麻醉下行胃肠镜检查，主要是通过术中给予患者麻醉药物对其中枢神经进行抑制，使患者在术中处于麻醉状态，无痛感，且术后会对检查过程完全遗忘或部分遗忘[1]。麻醉胃肠镜技术已成为许多国家常规的临床诊疗技术操作，如英美两国在19世纪中期胃肠镜检查中镇静剂的使用率已达到88%[2]。虽然我国的麻醉胃肠镜起步较晚，但随着我国经济的发展和医疗水平的提高，麻醉内镜也得到了快速发展。我国在2012年已有65.1%的医疗机构实施麻醉胃肠镜检查，其中三级医院的麻醉胃肠镜检查实施率达到93.5%[3]。然而，在实施胃肠镜诊疗术的过程中，还有相当一部分患者因年龄、文化水平等因素的差异,对内窥镜检查的认识不足。在对有关内窥镜检查的术前准备、术中配合、麻醉方式和具体实施方法等都不够了解的情况下接受诊疗，容易使患者产生血压波动、心律不稳定和焦虑抑郁等生理和心理的不良应激反应，进而产生相应并发症，给患者造成一定的痛苦,甚至影响诊疗效果。

现有研究发现，通过电话术前访视增强术前医患沟通，可以减缓门诊无痛胃肠镜检查患者的应激反应[4]。也有多位学者提出在检查前对患者的心理状态实施有效的干预能够缓解患者的精神压力，调节情绪状态，提高患者依从性，从而提升诊疗效果[5-7]。针对性护理干预或人文护理也可以有效减少无痛胃肠镜诊疗术并发症，降低术后应激反应发生率[8-12]。研究还发现，在进行胃镜的检查过程中,采用更加积极有效的图文式健康教育，可以有效稳定患者的情绪[13]。

在前人的研究中，电话术前访视、术前心理干预、人文护理以及图文健康教育等均可有效运用于胃肠镜诊疗中，实施者以护理人员为主。有部分研究直接将其研究中提供的人文护理归纳总结为人文关怀[7,14]。观察结果有心理指标和生理指标两类，心理指标以焦虑或抑郁为主，其中，有部分研究则在较短的间隔时间内重复使用焦虑自评量表和抑郁自评量表来进行前后对比[4,6,9-10]，虽然量表使用手册指出可根据研究需要制定使用间隔[15-16]，但过短的间隔可能导致练习效应等所造成的误差增大[17]，进而导致其前后测量差异的准确性存疑。生理指标有术中指标和术后指标两类，术中指标包括心率、血压、诊疗时长和清醒时长和意外发生率[4,7-10,13-14]；术后指标包括应激反应和并发症[8-9,11-12]。

笔者通过单中心随机对照实验法探究人文话术干预在胃肠镜诊疗术后应激反应及并发症发生率的应用，旨在制定合适的胃肠镜诊疗术人文话术干预参考方案，为降低胃肠镜诊疗术应激反应及并发症的发生率提供可行的人文关怀方案，提高胃肠镜诊疗术的安全性，改善患者就诊体验。

因此，笔者结合前人研究中论证的有效方法，以及对接受胃肠镜诊疗的患者和内镜中心的医护人员进行广泛了解的基础上，从医患沟通的角度出发，总结了常见的疑惑、担忧、恐惧和期望，并提出了一套兼具普适性和针对性的人文话术干预方案，在提问部分具有普适性，而在回答部分即可针对患者具体的问题进行选择性的回应。以术前焦虑阳性率对比和术后应激反应及并发症作为观察指标，探究对照组和试验组在同样存在焦虑的情况下，通过人文话术干预是否可有效降低术后应激反应及并发症的发生率。

一、对象与方法

(一)研究对象

在福建省某三甲医院内镜中心胃肠镜检查室选取被试对象，入组标准：年龄18～75岁；主诉有胃痛、反酸、上腹不适、腹痛和腹泻等症状；提前预约并自愿接受胃肠镜检查。排除标准：妊娠期或哺乳期的女性；胃肠镜检查不耐受患者；伴有精神疾病或心理疾病的患者；伴有严重心脑血管疾病的患者；需在手术室进行胃肠镜治疗的患者。共选取接受过胃肠镜检查的患者112人，通过简单随机分组分为试验组和对照组，对照组接受常规诊疗流程，试验组在对照组基础上接受人文话术干预。

(二)研究方法

本研究中的人文话术干预包括术前话术疏导、多样化的术前宣教和术后心理干预与关怀。

1.术前话术疏导。在术前1天的注意事项叮嘱环节中，由课题组成员对患者进行电话访谈或现场访谈，围绕术前、术中、术后三个环节解答患者的困惑和担忧，舒缓患者的恐惧，并澄清患者的期望(表1)。

2.多样化的术前宣教。在常规的口头宣教环节加入更多样化的宣教方式和宣教材料，包括电话再教育和使用动画视频、图片等宣教材料，以提升患者对术前准备、诊疗过程和常见的术后并发症及应激反应的了解。

由课题组成员对患者在术前1天进行的电话再教育，主要包括强调肠道准备的重要性，泻药的使用说明和副作用，肠道准备的开始时间，并且鼓励患者在有任何关于肠道准备的问题时联系课题组成员进行咨询。

3.术后心理干预与关怀。患者从麻醉状态清醒后，在对照组常规的术后关注和叮嘱的基础上，由课题组成员及时对其开展心理疏导，解答患者对其诊疗过程的疑惑，关怀患者术后感受，减少患者对诊疗过程的猜测。

(三)评定指标

1.心理指标。2组被试在入组前均需接受医院焦虑抑郁情绪测量表中的焦虑亚量表测量，以建立其心理焦虑状态基线，时间为术前1天，在术前注意事项的叮嘱环节，由课题组成员采取口头问答或现场填写问卷的形式进行。

2.生理指标。2组被试均在术后1天接受术后应激反应和并发症情况调查，由课题组成员采取电话回访问答的形式进行。

二、结 果

(一)量表测量结果

两组患者性别、年龄等一般人口学特征的差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者报告焦虑为阳性的有36人，占64.3%，试验组患者报告焦虑为阳性的有40人，占71.4%，2组患者在术前焦虑阳性率的差异无统计学意义(P>0.05)。

(二)术后应激反应和并发症

对照组患者在术后1天报告的术后应激反应和并发症的总发生率高于试验组，其中头晕、腹胀以及咽部不适发生率的差异具有统计学意义(表2)。

表2 2组患者术后应激反应和并发症发生率比较

三、讨 论

本研究中的人文关怀主要有三个步骤。(1)术前话术疏导主要目的是解答患者的困惑和担忧，舒缓患者的恐惧，并澄清患者的期望；(2)多样化的术前宣教则是为了提高患者对术前准备、诊疗过程和常见的术后并发症及应激反应的认识；(3)术后心理干预与关怀意在减少患者对诊疗过程的猜测，进一步加深患者对诊疗术的了解。

研究提出的人文话术干预方案首先从澄清患者的疑惑、担忧、恐惧和期望的四个维度出发，采用问句“您对做胃肠镜的目的、过程还有不明白的地方吗？”“您对做胃肠镜有担忧吗？您担忧什么？”“您害怕做胃肠镜吗？害怕什么？”“您对做胃肠镜检查有什么期望吗？”实现与患者的双向交互。一方面，给予患者更清晰易懂的诊疗信息，使患者能够更了解诊疗术。另一方面，也鼓励患者主动提出他们的困惑、担忧、恐惧和期望，以便针对性地关怀患者。患者的疑问经过整理后具有一定的代表性，能够使开展人文关怀的人员迅速且有针对性地给予患者恰当的回应，使人文关怀更具有效性。

从研究观察指标中的焦虑阳性率来看，焦虑发生率均大于60%，与前人研究结果一致[18-21]。胃肠镜诊疗术既是患者焦虑的躯体性应激源，也是心理性应激源。一方面，虽然无痛胃肠镜相较于常规胃肠镜而言，具有令患者术中和术后感觉良好的优点，但由于镜检器械需要经咽喉或肛门进入患者的消化道内才能实现诊疗目的，仍属于侵入性的诊断方式，是引起应激生理反应的主要刺激物。另一方面，由于丙泊酚等麻醉药物的主要作用在于抑制患者的中枢神经，可从生理上使患者不产生疼痛感，而并非直接产生心理上的舒缓作用。本研究通过对患者的术前疏导与关怀发现，患者对麻醉药物的作用机制了解并不透彻，普遍对麻醉药物是否能够真正达到无痛效果持怀疑的态度，且患者对诊疗实施的全过程认识有限，易产生对诊疗过程和结果的恐惧。

从身心医学的角度对躯体症状进行分类，焦虑状态下常见头晕、腹胀等激惹性躯体症状[22]。研究试验组头晕与腹胀的发生率低于对照组，2组患者躯体症状的发生率差异有统计学意义，试验组躯体症状的发生率低于对照组。这说明术前患者普遍存在焦虑的情况下，通过实施人文话术干预可以有效降低患者躯体症状发生率。

此外，在本试验开展过程中，对试验组患者进行术前话术疏导时发现，患者更在意麻醉药物是否能够起到镇静作用，是否实现无痛的效果，而并不担忧麻醉药物是否会导致无法醒来等意外情况的发生，与前人研究有所差异。有多项研究指出，接受胃肠镜诊疗的患者焦虑通常来自对检查的恐惧、对麻醉风险的高估以及对麻醉效果的期待[18-19,23]。而本研究的患者在人文话术干预过程中，几乎未见对麻醉风险的担忧。可能的原因是与患者对诊疗过程中“无痛”和“无不适”有更高的要求与期许有关，也与近年来无痛胃肠镜诊疗术在大众中的普及有关。需要关注的是，部分患者对麻醉效果的期待未能得到适当的解释，是导致对照组患者咽部不适发生率高于试验组，并且试验组零报告的原因。患者对麻醉药物的效果抱有较高的期待，却不了解其作用机制。多数患者在麻醉复苏后会产生是否尚未进行任何检查的疑问，认为麻醉只是能够减轻胃肠镜诊疗过程中的疼痛感受，而自身仍然会对诊疗过程有所感知(术中觉醒)。针对咽部不适这一术后反应而言，胃镜是经咽喉进入的，如果患者的“无不适”期待未能得到有效澄清，并降低该期望值，主诉术后咽部有异物感等不适情况的病例会更多。

综上所述，在相同的焦虑基线水平下，经过实施人文话术干预，可以有效降低患者的应激反应和并发症的发生率。因此，将本研究的人文话术实施路径作为胃肠镜人文关怀标准化流程的初步预设，开展综合干预疏导与人文关怀(表3)。

表3 术前心理疏导话术

在今后的研究中，可通过对患者的焦虑状态进行深入了解和分类，针对人文话术干预中的四要素加以细化；同时，进一步优化临床工作团队的人员配置，增加医务社工，实现人文关怀与临床诊疗护理等工作环节的专业化分工，以期真正实现因人制宜的人文关怀。