副肿瘤特征性抗体阳性患者脑脊液结果分析及意义

邵春青 张冬琬 吕虹 卜颖 王毅娟 杨薇 张国军

副肿瘤特征性抗体(包括抗Hu、Yo、CV2、Ri、Ma2、Amphiphysin抗体)和非特征性抗体是由Graus等[1]于2004年提出，并作为副肿瘤性神经系统综合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)诊断的重要参考指标。PNS是由恶性肿瘤造成其远隔部位神经系统损伤的一组综合征，其临床表现形式多样，诊治困难，发病率很低[2-4]。近十年来，随着研究的不断深入，在PNS患者中发现越来越多的新抗体，因此多数研究认为其发病机制由免疫介导[5]。脑脊液(CSF)检测是PNS诊疗中常规且重要检测手段，CSF白细胞、蛋白以及免疫学指标可反映中枢神经系统的炎症状况[6]。目前有关副肿瘤特征性抗体阳性及PNS患者CSF异常表现及确切变化规律尚不完全清楚。本研究通过回顾性分析副肿瘤特征性抗体阳性患者的临床资料及实验室相关数据，旨在探讨其CSF的特征及其在PNS辅助诊断中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象收集2016年1月至2020年11月在北京天坛医院实验诊断中心检测神经元抗原谱抗体IgG的患者3500例，其中副肿瘤特征性抗体阳性患者118例，男54例，女64例，平均年龄(46.4±15.6)岁。按下列特征对患者进行分组：(1)按抗体在血清和/或CSF中的最高浓度分为抗体弱阳性组(+)79例，其中男38例，女41例；抗体阳性组(++)23例，其中男7例，女16例；抗体强阳性组(+++)16例，其中男9例，女7例。(2)按CSF中副肿瘤特征性抗体情况分为CSF抗体阳性组22例，其中男11例，女11例；CSF抗体阴性组87例，其中男39例，女48例。9例仅检测血清而未检测CSF抗体。(3)按抗体检测时患者的病程分为病程≤3个月组76例，其中男34例，女42例；病程>3个月组42例，其中男20例，女22例。

1.2 方法

1.2.1资料收集：回顾性收集患者的年龄、临床表现、CSF检查结果以及抗体检查资料。

1.2.2副肿瘤特征性抗体检测：采用免疫印迹法检测副肿瘤特征性抗体，包括抗Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2、Amphiphysin抗体。试剂盒由德国欧蒙医学实验诊断股份公司提供，按试剂盒说明书操作。结果以抗体阴性、+、++、+++报告。血清样本按1∶101稀释，CSF样本按1∶3稀释。

1.2.3CSF检测：CSF白细胞计数采用日本Sysmex XN全自动模块式血液体液分析仪，≥5/μL为异常。总蛋白测定采用美国Abbott全自动生化免疫分析系统CI16200，正常值范围为15.0～45.0 mg/dL。CSF特异寡克隆区带(OCB)检测使用法国Sebia HYDRASYS蛋白电泳仪，通过琼脂糖凝胶等电聚焦电泳检测CSF中的特异OCB。

1.2.4特种蛋白检测：使用德灵BNⅡ全自动蛋白分析仪，通过速率散射比浊法对血清和CSF中的Alb和IgG进行定量检测，按照公式计算QAlb、IgG指数和24 h IgG合成率。QAlb>7×10-3为异常，提示存在血-脑屏障损伤。IgG指数>0.7提示存在CSF鞘内合成。24 h IgG合成率正常参考值范围为-10～10，合成率大于10为升高，提示存在CSF鞘内合成[7]。

1.3 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，两组均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两组比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用Pearson卡方检验和Fisher确切概率法(理论频数小于5的格子数大于20%)，两两比较采用Bonferroni法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 副肿瘤特征性抗体阳性情况118例患者中，抗Yo抗体和抗Amphiphysin抗体阳性比例较高，分别为41例(34.7%)和34例(28.8%)，其次为抗CV2抗体(20例，17.0%)、抗PNMA2(Ma2/Ta)抗体(9例，7.6%)、抗Hu抗体(8例，6.8%)及抗Ri抗体(2例，1.7%)，余4例(3.4%)为双抗体阳性，分别为抗Hu+CV2抗体、抗Yo+Amphiphysin抗体、抗Yo+PNMA2(Ma2/Ta)抗体、抗Amphiphysin+PNMA2(Ma2/Ta)抗体各1例。

2.2 临床表现根据Graus等[1]的PNS诊断标准，118例患者中确诊为PNS的患者36例(30.5%)，其中具有经典临床综合征的患者15例，非经典临床综合征患者21例，余82例患者以脑血管疾病、脱髓鞘疾病、脑炎、周围神经病等为主要表现。具体结果见表1。

表1 118例副肿瘤特征性抗体阳性者临床特征汇总

合并肿瘤者8例(6.8%)，其中2例为肺癌，2例为胸腺瘤，直肠癌、卵巢癌、畸胎瘤和胶质瘤各1例，合并肿瘤的患者中6例表现为经典或非经典临床综合征，2例为脑血管病，其中1例畸胎瘤术后，1例胶质瘤。12例(10.2%)患者仅表现为肿瘤标志物异常升高，未检测到肿瘤。

2.3 CSF检查结果分析118例患者中，白细胞计数增高51例(43.2%)，蛋白增高42例(35.6%)，IgG指数升高25例(21.2%)，24 h IgG鞘内合成率升高28例(23.7%)，OCB阳性42例(35.6%)。CSF内存在鞘内合成增加证据(即IgG指数、24 h IgG鞘内合成率和OCB任一项异常)57例(48.3%)。QAlb异常47例(39.8%)。

2.3.1不同抗体浓度组CSF结果比较：不同抗体浓度组患者年龄、OCB阳性率、QAlb异常率比较有统计学差异(均P<0.05)，且抗体强阳性组年龄高于弱阳性组(P<0.05)，OCB阳性率和QAlb异常率高于抗体阳性组和弱阳性组(P<0.05)。不同抗体浓度组患者CSF白细胞计数、总蛋白、IgG指数升高率和24h IgG合成率异常率比较无统计学差异(均P>0.05)。结果见表2。

表2 副肿瘤特征性抗体阳性者不同抗体浓度间年龄及CSF结果比较

2.3.2CSF抗体是否阳性组间CSF结果比较：结果见表3。CSF抗体阳性组患者年龄高于CSF抗体阴性组(P<0.01)，CSF检查除OCB阳性率外，其余CSF检查指标均高于CSF抗体阴性组(均P<0.05)。

表3 两组副肿瘤特征性抗体阳性者年龄及CSF结果比较

2.3.3不同病程组间CSF结果比较：病程≤3个月组CSF白细胞计数高于病程>3个月组(P<0.01)，而其他CSF检查指标及年龄在不同病程组间比较均无统计学差异(均P>0.05)。结果见表4。

表4 不同病程副肿瘤特征性抗体阳性者年龄及CSF结果比较

3 讨论

本研究118例副肿瘤特征性抗体阳性患者中抗Yo抗体和抗Amphiphysin抗体阳性率较高，分别为41例(34.7%)和34例(28.8%)。刘霞等[8]报道的84例典型副肿瘤抗体阳性者中抗PNMA2(Ma2/Ta)抗体(31.0%)和抗Yo抗体(21.4%)阳性率较高；Psimaras等[9]研究入组的295例PNS患者抗Hu抗体(58%)阳性率最高。副肿瘤特征性抗体阳性患者临床表现各异，本组118例患者中确诊PNS的患者占30.5%，肿瘤检出率低，这可能与发病时间和随访时间有关，需要进一步肿瘤筛查和长期随访。

本研究中CSF白细胞和蛋白增高者比例为43.2%和35.6%，OCB阳性率35.6%，48.3%存在CSF内鞘内合成增加，39.8%存在血-脑屏障破坏指征。来自国内三项研究[10-12]分别对63、43和33例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎患者进行观察发现，CSF白细胞增高的患者占48.5%～58.1%，蛋白增高者达18.6%～30.3%，鞘内合成增加者达17.1%～28.6%，血-脑屏障破坏比例为29.3%～34.9%。与上述研究比较，本研究中CSF白细胞计数略低，而蛋白、OCB阳性率和血-脑屏障破坏发生率略高。作者认为，尽管抗NMDAR脑炎与PNS同属于自身免疫性脑炎，但两者本质不同。欧洲一项对295例PNS患者的研究显示[9]，CSF白细胞、蛋白增高比例分别为39%和67%，OCB阳性率为63%。而一项来自宣武医院[13]的研究显示，副肿瘤性脊髓病患者淋巴细胞增多占55.6%，CSF蛋白升高和OCB阳性率均为66.7%。与上述研究相比，本研究中CSF白细胞计数水平与其基本一致，而CSF蛋白升高和OCB阳性率偏低，这可能与入组对象不同有关，本组患者69.5%者为非PNS患者。CSF-OCB是目前明确的多发性硬化诊断标志物，是判断鞘内免疫球蛋白合成的金标准[14]，其他脱髓鞘疾病、炎性疾病也存在CSF-OCB阳性情况。本研究中临床表现为脱髓鞘疾病的患者(包括视神经炎、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化及其他脱髓鞘疾病)占20.3%，部分患者表现为中枢神经系统炎症感染，出现较高的CSF-OCB阳性率与其临床表现密切相关，表明部分副肿瘤特征性抗体阳性及PNS患者存在鞘内免疫球蛋白合成，神经系统B细胞免疫应答被激活。目前，CSF-OCB已被列为自免脑炎诊断评估的重要方法[15]。因此，CSF-OCB对于副肿瘤特征性抗体阳性及PNS患者免疫状态的评估有重要临床意义。

本研究结果显示，高浓度抗体组，其CSF白细胞计数、蛋白、IgG指数和24 h IgG合成率增高率有高于低浓度组的趋势，但两组间比较无统计学差异，而CSF-OCB阳性率和QAlb异常率高于低浓度组，表明CSF鞘内合成和血-脑屏障的破坏与抗体浓度相关，且抗体浓度与年龄密切相关，年龄越大，抗体浓度也越高。另外，CSF抗体阳性组CSF检查指标除OCB外，其余均高于CSF抗体阴性组，提示在CSF副肿瘤特征性抗体阳性患者中更易存在CSF各项指标的变化。这一结果也支持PNS是一种与体液免疫密切相关的自身免疫性疾病。钱伟东等[16]用Schuller数学公式对16例副瘤性脑脊髓炎(PEM)和14例副瘤性感觉神经元病(PSN)患者抗Hu抗体的鞘内合成进行比较发现，PEM患者CSF中有高滴度抗体，88%存在鞘内合成，而PSN患者中仅7%存在鞘内合成，同样表明PNS的发病机制与体液免疫密切相关。

本研究结果显示，副肿瘤特征性抗体阳性患者病程≤3个月组CSF白细胞计数高于病程>3个月组，表明在疾病早期，白细胞增高明显。这与邓波等[10]分析63例抗NMDAR脑炎得出的早期以白细胞增高为主的结论一致。提示副肿瘤特征性抗体阳性患者及PNS患者在不同的临床阶段，CSF异常表现不同。

综上所述，副肿瘤特征性抗体阳性及PNS患者CSF各项指标存在差异性变化，在疾病的不同阶段CSF异常表现不尽相同；CSF异常变化与副肿瘤特征性抗体浓度相关，特别是CSF抗体阳性患者较CSF抗体阴性患者更易存在CSF指标异常变化。研究CSF常规、生化及免疫学指标有助于了解副肿瘤特征性抗体阳性及PNS患者的免疫情况。