商保第三方直付理赔模式理赔款结算的法律基础

摘要：团体补充医疗保险第三方直付理赔模式成为提高理赔效率的重要方式。该模式的法律基础可以通过消费与理赔两大环节，从债权债务、理赔款请求权角度进行界定。

关键词：第三方直付理赔;债权债务;理赔款请求权

一、传统理赔模式

在传统理赔模式下，被保险人在药房完成支付后取得药品及药房开具的药品发票，并拿发票向保险公司发起理赔申请，由保险公司审核通过后向被保险人支付理赔款。被保险人从消费到取得理赔款大体可以划分为2个环节，即消费环节与理赔环节。

传统理赔模式中消费环节和理赔环节的法律关系相对是单一的。在消费环节，被保险人与药房之间建立的是单一的药品买卖合同关系，而且绝大部分属于“钱货两清”;在理赔环节，被保险人与保险公司是基于保险合同关系行使相关权利、履行相关义务：被保险人依据保险合同向保险公司提出理赔申请，保险公司则依据合同予以审查、赔付。

二、直付理赔模式消费环节

消费环节，被保险人与药房达成药品“赊账”交易。一方面，药房基于“赊账”交易取得一个对被保险人的债权，且该债权金额是明确、清楚的;另一方面，被保险人与药房均同意，用被保险人未来获得的理赔款来偿还对药房的债务。

三、直付理赔模式理赔环节

在理赔环节中，保险公司并未将理赔款直接支付给被保险人，而是支付给第三方公司，其中涉及到的重要问题是：理赔款请求权（即保险金请求权）是否可以转让？最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”因此，在我国保险法下，理赔款请求权可以转让为一般原则，不可转让为例外，例外限于合同性质、当事人约定、法律规定三种情形。其中，当事人约定、法律规定这两种情形分别通过约定、法定的形式明确确定了理赔款请求权是否可以转让，基本不会产生争议，实践中存在争议的主要是基于“合同性质”认定是否可以转让。

认为团体补充医疗保险理赔款请求权不可转让的主要理由在于：团体补充医疗保险属于人身险的一种，人身险与人的生命健康密切相关，具有人身属性，不应当允许转让。比如，中国人寿浙江省分公司徐龙平认为，人身保险合同保险金 请求权与人身密切相关，属于根据合同的性质不得转让的范畴...人身保险合同的标的是被保险人的生命和身体，人的寿命和身体在遭受侵害后所产生的索赔权具有身份上的专属性0。但中国人寿浙江省分公司夏慧聪认为，保险金请求权和受领权是单纯获得保险金的利益的权利，虽然人身保险合同具有一定的人身属性，但是单纯的受益权是一种财产性权利，其不具有人身属性，符合对于可转移债权的转让要求，其权利根据法理也应当能够转让0。

笔者认同第二种观点。首先，如果人身保险合同具有“完全不可妥协”的人身属性，其理赔款请求权确定不可转让，那么最高人民法院在《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定中，应当直接将人身保险合同中保险金请求权的转让列为除外情形，也即将其纳入“法律规定”的情形，而不是列入“合同性质”的情形;其次，截至目前，也未有任何法律法规将人身保险合同理赔款请求权不可转让列为“法律规定”，依据这一点，笔者认为可以从反面推断人身保险合同中的理赔款请求权一定不是一律不可转让;最后，从保险合同的角度看，当被保险人与药房完成“赊账”交易时，保险事故发生，此时保险合同的履行仍然满足人身保险合同的“人身属性”，保险保障的对象仍然是保险合同约定的被保险人或者受益人，同时被保险人在保险事故发生的同时已经形成一个针对此次保险事故的、理赔金额确定的具体理赔款请求权，即该理赔款请求权已经与被保险人人身属性相绑定。“赊账”交易完成后，该理赔款请求权的转让并不会影响其已经形成的人身属性，而仅仅是简单的普通债权转让。杨鑫鑫诉中国人寿保险有限公司建湖支公司等人身保险合同纠纷一案中，法院认为，用人单位以受益人已向其转让保险金请求权为由要求保险公司给付保险金的，不予支持。但该问题不可一概而论，对于保险事故已经发生后的保险金，实际上只是普通金钱债权...受害人或其近亲属将保险金请求权转让给用人单位或雇主，并无违反法律行政法规禁止性规定的情形，应尊重当事人意思自治，认可其效力0。

四、总结

被保险人将理赔款请求权转让给第三方公司，同时，把对药房的债务也转让给第三方公司，第三方公司取得独立的理赔款请求权以及对药房的债务。第三方公司以自己的名义向保险公司申请理赔、领取理赔款，并取得理赔款占有、使用、收益、处分的权利。第三方公司通过专户向药房支付理赔款，完成对药房的债务清偿，最终实现团体补充医疗保险第三方直付理赔。

作者简介：钱振宏（1993—），男，浙江杭州人，中国政法大学法学院2018级知识产权法专业硕士研究生，研究方向：知识产权法

参考文献

[1]徐龙平.人身保险合同转让有关法律问题探析[A].浙江省2010年保险法学学术年会论文集[C]. 2010

[2]夏慧聪.对人身保险合同相关权利转让问题的思考[A].浙江省2010年保险法学学术年会论文集[C]. 2010

[3]谷昔伟.范仲兴、俞兰萍、高娟与祥龙公司、黄正兵提供劳务者受害责任纠纷案——投保团体意外傷害险不减轻用人单位赔偿责任[EB/OL].https：//www.pkulaw.com/pfnl/c05aeed05a57db0ae68367fa43643552843d69e9a332bf5dbdfb.html？keyword=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E9%87%91%E8%AF%B7%E6%B1%82%E6%9D%83%E8%BD%AC%E8%AE%A9.2020