丙种球蛋白小剂量静注治疗典型与不完全川崎病患儿的临床疗效比较

何丽影， 叶 红

川崎病属于儿科常见的急性发热性疾病，病理特点为全身血管炎症病变，临床表现为皮疹、发热、手足硬性水肿、眼结膜充血等[1-2]。川崎病可分为不完全川崎病和典型川崎病，若早期不接受正确、有效的治疗，病变可累及全身各中小动脉，诱发冠状动脉病变，病情严重时可诱发管状动脉瘤，严重威胁患者身体健康和生命质量[3-5]。丙种球蛋白是治疗川崎病的有效药物，但其价格相对昂贵，部分患儿家长因无法承担高额的治疗费用而难以按照临床标准使用大剂量治疗，影响治疗效果[6]。目前，部分研究应用小剂量丙种球蛋白治疗川崎病患儿，即单次输入1 g/kg，也取得了良好的治疗效果。鉴此，本研究旨在探讨小剂量丙种球蛋白治疗典型与不完全川崎病患儿的临床疗效，以指导临床制定适宜的治疗方案，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2018年2月至2020年5月我院收治川崎病患儿86例，按疾病类型不同分为不完全川崎病组(不完全组，52例)和典型川崎病组(典型组，34例)。不完全组年龄8个月～8岁，平均年龄(3.24±1.04)岁；男28例，女24例。典型组年龄10个月～8岁，平均年龄(3.30±1.01)岁；男19例，女15例。两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准[7](1)典型川崎病：连续发热≥5 d，并合并以下症状中任意4项：眼球结膜充血、皮疹、颈部淋巴结肿大、口唇干裂发红伴有草莓舌、手足肿胀。(2)不完全川崎病：连续发热≥5 d，伴有冠状动脉病变，或伴有上述症状中的2～3项。

1.3纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合典型川崎病或不完全川崎病的诊断标准；(2)认知功能正常；(3)患儿家属均知情、自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)合并先天性疾病；(3)既往有静注丙种球蛋白治疗史；(4)过敏体质；(5)肝、肾等重要脏器功能不全。

1.4治疗方法 入院后两组患儿均接受相同的常规治疗方案，包括雾化化痰、物理降温、营养支持等。在此基础上，静脉滴注丙种球蛋白，单次剂量为1 g/kg，滴注时间为5～6 h；口服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20171021)，1次/d，每次30～50 mg/kg。服用3 d后，若患儿退热则使用剂量减低至4 mg/kg，直至冠脉扩张等冠状动脉病变、血沉恢复正常。血沉正常参考值：男性0～15 mm/h，女性0～20 mm/h。

1.5观察指标 (1)住院时间。(2)血液学检验指标。采集两组治疗前、治疗14 d后的空腹肘静脉血5 ml，采用全自动酶免分析仪(FAME24/20型，瑞士哈密顿公司)检测C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血小板、白细胞、血沉等指标。(3)两组治疗前及治疗后14 d内冠状动脉病变发生率，经冠状动脉造影检查以明确。冠状动脉造影检查显示冠状动脉扩张或发生冠状动脉瘤，或存在以下异常，包括冠状动脉管壁回声增强、瓣膜反流、左室心肌节段运动异常、中或少量心包积液，即可判断患儿存在冠状动脉病变。

2 结果

2.1两组患儿住院时间比较 不完全组住院时间为(8.07±0.46)d，典型组为(10.70±0.39)d，两组比较差异有统计学意义(t=27.486，P=0.000)。

2.2两组患儿治疗前后血液学检验指标比较 两组治疗前血液指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。不完全组治疗后CRP、血小板、白细胞、血沉水平均低于典型组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后血液学检验指标比较

2.3两组患儿治疗前后冠状动脉病变发生率比较

在治疗前，两组患儿冠状动脉病变发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组冠状动脉病变发生率均下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且不完全组发生率显著低于典型组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗前后冠状动脉病变发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1川崎病是一种以全身广泛血管炎症为主要特征的疾病，临床特征包括结膜炎症、皮疹、发热、颈淋巴结肿大、手足硬肿等，是儿童先天性心脏病的主要病因[8-9]。全身非特异性小血管炎是川崎病的病理基础，早期多表现为全身微血管炎，若不及时治疗，随着病情进展可累及大中血管，有5%～10%患儿可累及冠状动脉，患儿甚至会因冠状动脉血管炎引起冠状动脉狭窄和冠状动脉瘤，诱发心肌梗死、缺血性心脏病，威胁生命安全[10-12]。目前，川崎病发病原因和发病机制尚不十分清楚，多认为是在遗传易感性的基础上，感染病毒、细菌等多种形式促使机体免疫系统异常活化，造成患儿发生发热、结膜充血、身体皮疹、口腔黏膜改变、颈淋巴结肿大等临床症状[13-15]。静脉滴注丙种球蛋白2 g/kg是治疗川崎病的标准疗法，疗效确切，但部分家长难以承担高额的治疗费用，且大剂量用药会增加血黏度，易诱发血栓栓塞，临床治疗受到一定限制。

3.2丙种球蛋白能通过以下几点作用机制治疗川崎病：(1)促使体内免疫细胞产生负反馈作用，不断增加体内CD8+T细胞含量，减少CD4+T细胞含量，抑制IgG合成，还能削弱分泌型B细胞产生抗内皮细胞抗体能力，减少淋巴细胞和血管内皮细胞的Fc受体数量，减少细胞炎症因子生成；(2)降低血小板水平及血栓形成风险；(3)抑制B细胞淋巴活性，抵抗毒素损伤患儿血管细胞，竞争性结合血管壁上相关受体，使免疫复合物大量沉积下降；(4)为患儿提供特异性抗体，抵抗川崎病发生[16-19]。韦海涛等[20]对无反应型川崎病患儿分别使用1 g/kg(对照组)和2 g/kg(观察组)丙种球蛋白治疗，结果显示观察组热退时间、总热程短于对照组，炎症因子如超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、内皮一氧化氮合成酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)的表达水平均低于对照组，内皮抑素(endostatin，ES)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表达水平以及冠脉扩张、冠脉瘤发生率亦均低于对照组；但两组不良反应发生率比较差异不显著，提示针对无反应型川崎病患儿增加丙种球蛋白的使用剂量可更好地控制病情发展，改善炎症及黏膜充血问题，安全性较高。可见针对病情较重的川崎病患儿使用大剂量的丙种球蛋白治疗效果更佳。本研究采用小剂量(1 g/kg)静注丙种球蛋白治疗川崎病患儿，结果显示，不完全组住院时间短于典型组；两组治疗前血液指标及冠状动脉病变发生率比较差异不显著，治疗后不完全组的CRP、血小板、白细胞、血沉水平以及冠状动脉病变发生率显著低于典型组，提示小剂量静注丙种球蛋白治疗不完全川崎病患儿效果优于典型川崎病患儿，这可能与典型川崎病患儿病情更为严重有关，临床需适当加大此类患儿药物剂量，延长给药时间，以获取良好的治疗效果，这与上述研究结论相符。但本研究仍存在一些不足之处，如纳入样本量偏小、观察时间短、未分析两组不良反应发生情况等，后期仍需加大样本量进一步研究。

综上所述，与典型川崎病患儿相比，小剂量静注丙种球蛋白治疗不完全川崎病患儿能够更好地改善血液指标，缩短住院时间，降低冠状动脉病变发生率。对于典型川崎病患儿，需适当增加药量和延长治疗时间，以保障疗效。