龙祖宏教授治疗肺系疾病经验

尹彦翔 徐莹 陈必勤

摘要：龙祖宏教授运用痰湿致病学说治疗肺系疾病的临床经验总结。龙祖宏教授推崇“脾胃为后天之本”、“脾为生痰之源，肺为储痰之器”等观点，认为脾虚生痰，痰湿蕴肺易致肺疾，临床上常以宣肺止咳、健脾化痰之法治疗肺系疾病，往往有其独道的治疗效果。

关键词：肺系疾病;龙祖宏;名医经验

中图分类号：R256.1   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）09-0001-04

龙祖宏教授是第三批全国名老中医药学术经验继承工作指导老师，云南省首批名老中医药师带徒指导老师，云南省荣誉名誉中医。从医五十余载，医德高尚，医术精湛，博览群书，博采众长，中西并存，谨守“中庸”，形成了“攻补兼施”、“补益不碍邪，祛邪不伤正”及“先后天并重”等一体的学术思想。他不仅对脾胃、肝胆等消化系统疾病有着较深的学术造诣，也对肺系疾病如慢性阻塞性肺疾病、急慢性咽喉炎、社区获得性肺炎等有着独到的见解。现将龙祖宏教授运用痰湿致病学说，脾虚生痰，痰湿蕴肺易致病，临床上以宣肺止咳、健脾化痰之法治疗肺系疾病及其独特的组方用药特点和验方介绍如下。

1 病因病机

1.1 肺系疾病之病因 古人认为肺系疾病的发病原因主要有外感和内伤两大方面，如《医学心悟》言：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志饮食炙爆之火，自内攻之则亦鸣”[1]。也有观点认为咳嗽的病因主要以风寒为主，即“十咳九寒”，此外还有风痰夹湿、肺脾气虚等因素也可致病[2]。但龙祖宏教授吸取各家之说，通过多年的临床实践，认为肺系疾病的病因可从两方面论述：（1）病程短、病急者主要是因感六淫邪气发病，治疗上多以解表宣肺为主。（2）病程长、病缓者主要是因脏腑功能失调、内邪干肺导致伏邪于内，外感六淫邪气后引动体内伏邪而致病，治疗上应宣肺化痰、内外同治。

1.2 肺系疾病之病机 传统中医认为肺系疾病主要的病机为邪犯于肺，肺气失宣，实者由于痰邪阻肺，肺失宣肃，升降不利;虚者由于肺脏气阴不足，肺不主气而升降无权。如感冒是因六淫外侵、肺卫受邪;咳嗽是因内外之邪干肺，肺气上逆;肺热生疮则为痈;痨虫蚀肺则病痨;痰邪阻肺、肺失宣降则为喘、为哮;久病伤肺，肺气不能收敛肃降发为肺胀等[3]。龙祖宏教授在长期的临床实践中认识和重视到风、寒、湿、燥邪在肺系诸病中是重要的病因，他认为：（1）急性肺系疾病多以风寒、风邪夹湿致病较为常见，风寒袭表，肺气失宣，津液凝滞于肺内，导致肺气被郁，气机升降失调;风邪善行，湿邪黏滞，风邪夹湿，困于中焦，聚生痰浊，脾为金母，母病及子故而发病。（2）慢性肺系疾病主要以外感引动内伤伏邪而致病，使肺主气功能失常，肃降无权，肺气上逆，主要证型有痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等，其中以痰湿蕴肺型肺疾较多。（3）咳嗽发病，风寒湿邪伤及肺脾才是致病之根本，脾虚易生痰浊，上干于肺，久则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。

1.3 从痰湿论治肺疾 龙祖宏教授经多年的观察，发现昆明的气候特征和饮食习惯使得这个地区的人們都偏于痰湿体质，每遇风、寒、湿、燥等外邪侵袭卫表而致肺失宣降即可发为痰湿蕴肺之疾病。昆明地处云贵高原，属亚热带-高原山地季风气候，因准静止锋而导致冷空气活动频繁，易感寒湿邪气，寒邪束表，湿邪困脾;又因风高、干湿分明，易受风邪侵袭，春冬有肺燥之势，夏秋湿邪缠绵。再者，昆明饮食习惯以甜、酸、辣为主，所以易内生痰湿、肝旺脾虚、伤阴肺燥[4]。少数民族地区喜饮酒，也易生痰，如《儒门事亲》有言“因好饮而得食痰”、“因食肥甘厚味”而易内生痰湿等，故在临床上可以接触到许多痰湿蕴肺咳嗽的患者，为临床诊治提供了较多的病例。综上，风邪袭肺、寒邪束表，湿邪困脾，燥伤肺阴，进而肺气失宣，气郁津凝，化生为痰，呈现出痰湿蕴肺之征象，故治疗上应该以疏风散寒、宣肺止咳、养阴润肺、健脾化痰为法，选用诸如麻杏二陈汤之类进行治疗，如此才能祛邪外出，从而使机体恢复正常。

2 治疗咳嗽，匠心独运

2.1 独特的治疗之法 关于咳嗽的治疗，历代医家皆有不同的看法，如明朝张介宾的《景岳全书》提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则[5]。清朝喻昌的《医门法律》创立温润、凉润治咳之法，针对新久咳嗽的治疗提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之”等治咳之禁[6]。龙祖宏教授认为咳嗽主要由风、寒、湿、燥邪致病，不同证型所选之方皆有千秋，如风寒袭肺选三拗汤合止嗽散加减;风热犯肺选桑菊饮加减;风燥伤肺选桑杏汤加减;痰湿蕴肺选麻杏二陈汤合健脾化痰丸加减;痰热郁肺选清金化痰汤加减;肝火犯肺选龙胆泻肝汤合泻白散加减;肺阴亏耗选沙参麦冬汤加减。根据昆明地区的地理环境、气候及饮食特点，病因主要以风、寒、湿为主，肺脾气虚，酿生痰湿，发为咳嗽，故龙祖宏教授临床上常用麻杏二陈汤、健脾化痰丸、调胃汤、射干麻黄汤等进行临证组合加减、对症治疗，其中尤以麻杏二陈汤为典型代表。

2.2 麻杏二陈汤组方特点 麻杏二陈汤原方见于成都中医药大学陈潮祖教授的《中医治法与方剂》，龙祖宏教授引用此方治疗痰湿阻肺型社区获得性肺炎颇有经验，根据临症变化再行具体加减，往往疗效甚佳。具体用药如下：炙麻黄、苦杏仁、陈皮、法半夏、茯苓、甘草。方中麻黄善于发汗散寒、宣肺平喘，又可疏利三焦之水;杏仁性辛而温，能够降气定喘、宣肺止咳，麻黄与之相配伍可以增强宣降肺气之功效;陈皮调节中焦气机，可去中焦之湿邪，半夏燥湿化痰、和胃降逆，二者配伍可增强燥湿化痰之力，体现出治痰先理气，气顺则痰消之意;茯苓健脾渗湿，脾健以消生痰之源;甘草可补中缓急，调和诸药。上药共用可调理气机、健脾畅中化湿，共奏宣肺解表，疏风散寒，除湿祛痰之功效，令风寒之邪外散，肺气得以开宣，脾胃调和健运，津气无所阻，痰嗽自可愈。

2.3 擅用药对，别出心裁 龙祖宏教授治疗肺系诸疾，常常加入药对，形成其独特的药对组方经验，往往取得事半功倍之效。（1）麻黄配白术：麻黄辛温，可发汗解表，宣肺平喘，祛风散寒;白术苦甘性缓，功擅健脾益气、燥湿利水，二者相辅为用，麻黄可引白术走表行湿，有“湿亦非暴汗可散，使其微汗”之意，使之不会形成汗出寒去而湿滞不解的情况[7]。（2）桔梗配杏仁：二者皆辛散苦降，长于宣通肺气，杏仁以降为主，润燥下气;桔梗以升为主，升清降浊，二药协同为用，宣肺降气，可增强祛痰止咳之功[8]。（3）半夏配枇杷叶：二者皆入肺胃经，有宣肃肺气、和胃降逆之功效，一寒一温，一润一燥，半夏与枇杷叶配伍燥湿而不伤阴，枇杷叶与半夏配伍润肺而无留痰之弊。（4）蝉蜕配凤凰衣：二者皆有利咽开音之效，蝉蜕性味甘凉，擅于疏散风热;凤凰衣甘平，长于养阴清肺，二药同用，上达肺经，可疏解风热之邪，使肺气宣发，开喉利咽，治疗金实不鸣、失音皆颇有成效。

2.4 用药独特，颇有心得 龙祖宏教授喜用仙鹤草治疗咳嗽，仙鹤草入肺、脾、肝經，可补肺脾之虚，有敛肺镇咳之功，且无化热化燥之弊[9]。《本草纲目拾遗》谓之“可下气，散中满，也可治肺痈”。《百草镜》中言其“下气和血，理百病，散痞满”[10]。现代药理研究发现仙鹤草具有化痰止咳、松弛平滑肌和抗菌抗炎作用，不仅可以改善咽炎引起的咳嗽，还可改善肺炎引起的咳嗽[11]。因此方中加入仙鹤草敛肺止咳、下气化痰增强疗效。此外龙祖宏教授也擅在方中加入健脾化痰丸治疗痰湿蕴肺型咳嗽，他认为脾为生痰之源，脾失健运，则湿滞成痰，痰阻气机，导致气机升降失调，故咳嗽。健脾化痰丸出自张锡纯《医学衷中参西录》：“治脾胃虚弱，不能运化饮食，以至生痰。生白术（二两）生鸡内金（二两，去净瓦石糟粕）。……白术为健补脾胃之主药，然土性壅滞，故白术多服久服，亦有壅滞之弊;有鸡内金之善消瘀积者以佐之，则补益与宣通并用。俾中焦气化，壮旺流通，精液四布，清升浊降，痰之根柢蠲除矣。……且久服之，并可消融腹中一切积聚”[12]。采用健脾化痰丸杜生痰源、顾护脾胃，可增强验方化痰止咳之功效。

3 典型病案

3.1 病案1 李某，男，68岁，2018年11月19日初诊。诉“咳嗽、咽痒、胸闷半月余”。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”8年有余，半月前因天气变化不慎受凉，其后出现咽痒、咳嗽，遇风、遇冷加重。自行口服头孢克洛1周后症状改善不明显，咳嗽呈剧咳不止，乃至咽痒即咳，咳声重浊，半个月不间断。近来夜间咳嗽加重，因咳而难以入眠。刻下症见：咽痒，咳嗽，咳声重浊，痰多色白，晨起为甚，畏风，胸闷脘痞，纳少乏力等。舌淡暗，苔白腻，脉细滑。辨证：肺气不宣，升降失司，痰湿蕴肺。治法：宣肺降气，疏风散寒，止咳化痰。处方：麻杏二陈汤加味。方药如下：炙麻黄10 g，苦杏仁10 g，陈皮6 g，法半夏15 g，茯苓20 g，仙鹤草30 g，鸡内金20 g，白术20 g，桔梗10 g，炙紫菀12 g，防风15 g，刺蒺藜10 g，玄参15 g，甘草10 g。上药4剂，水煎服，1日1剂。11月20日复诊，患者诉服药2剂后，咳嗽即减大半，咽痒、畏风等症状已1周未作，仅轻微咳嗽，痰少易咯，余无不适。继予上方加减巩固治疗后愈。

按：本案患者年老体衰，且有“慢性阻塞性肺疾病”病史8年，素日肺脾虚弱，病邪伏于体内。此次咳嗽半月，以咽痒、痰多、胸闷为主要表现。肺以宣发与肃降为职司，一宣一降，乃有呼吸，若肺气宣降失司，气津停聚，痰湿之邪蕴肺，则咳嗽痰多。该患者因感受风寒外邪，引动伏邪而发病，又因长期生活于昆明，受气候、饮食等因素影响，往往痰湿蕴肺之时亦夹杂肺燥，故用药上宜麻杏二陈汤加入仙鹤草、白术、鸡内金、炙紫菀、桔梗、防风、刺蒺藜、玄参等药。麻黄宣肺，杏仁主降;二陈汤燥湿化痰、理气和中;桔梗开宣主升，仙鹤草补虚下气化痰、炙紫菀润肺下气主降，上药合用，依于升降;白术、鸡内金健脾化痰，补益与宣通并用;又因咽痒、畏风，故以防风、刺蒺藜同用可增强疏风解表之功;玄参滋养肺阴;甘草调和诸药。上药配伍，可宣肃肺气，顺应肺气升降之生理功能，效如桴鼓。

3.2 病案2 吴某，女，49岁，云南省昆明市人，2019年1月12日初诊。诉“发热、咳嗽1周余”。患者既往有“慢性支气管炎”病史5年余，1周前因去北京出差时感冒，未予重视，回昆后病情加重，发热且咳嗽不止，到昆明市某综合医院诊治，诊断为“社区获得性肺炎”，收住入院。住院治疗1周后，发热减退，但咳嗽仍十分严重，由于治疗效果不佳，寻求中医药治疗。自诉咳嗽不止，言语困难。刻下症见：咳嗽频作，痰少色白，时感乏力、畏风寒，不思饮食，大便稀。形体偏胖。舌淡，苔白厚腻，脉浮滑。辨证：外邪袭肺，风邪夹湿，肺气不宣，痰湿蕴肺。治法：疏风解表，宣肺止咳，祛湿化痰。处方：麻杏二陈汤加味。方药如下：炙麻黄10 g，苦杏仁10 g，陈皮6 g，法半夏15 g，茯苓20 g，仙鹤草30 g，鸡内金30 g，白术30 g，炙紫菀15 g，防风20 g，密蒙花20 g，天花粉15 g，炒厚朴10 g，甘草10 g。上药5剂，水煎服，1日1剂。1月17日复诊，患者诉服药后，咳嗽已好大半，痰较前易咯出，饮食较前改善，余无不适。继予上方巩固治疗后愈。

按：本案患者先因感受外邪，肺卫失宣，未能及时祛邪外出，患者素体脾阳虚弱，加之风邪夹湿，湿邪郁闭上焦，肺气不宣，痰湿郁阻，发为咳嗽。西医治疗后虽然已无发热，但病未能愈，阳气受损，加剧痰湿浊邪闭阻上焦，病邪由表入里，导致病情加重。治疗上应以疏风解表，宣肺止咳，祛湿化痰为主，故用麻杏二陈汤加入仙鹤草、鸡内金、白术、炙紫菀、防风、密蒙花、天花粉、炒厚朴等药。方中麻黄与杏仁相配伍可以增强宣降肺气之功效;二陈汤燥湿化痰、理气和中，体现出治痰先理气，气顺则痰消之意。加入鸡内金、白术健脾化痰;防风、密蒙花疏风解表，宣透肺窍;炙紫菀利肺止咳;天花粉养阴润燥;炒厚朴燥湿化痰。故湿邪去、肺窍开，咳嗽自止，本病重在宣透祛湿而使肺脾自和，故疗效甚佳。

4 小结

古往今来，对于麻杏二陈汤的运用数不胜数，但龙祖宏教授将麻杏二陈汤临症加减后运用于痰湿肺疾颇有心得，结合昆明本地的气候、饮食等，总结出患者的体质，辨证论治，对症下药，往往疗效甚佳。龙祖宏教授运用麻杏二陈汤之时，考虑患者往往痰湿蕴肺，致宣降失常，气机上逆而咳，故加入仙鹤草下气化    痰，且仙鹤草味苦，可燥湿敛肺止咳，能缓解气机上逆而咳之症;加入健脾化痰丸，以杜生痰之源，使肺气得以开宣，脾胃调和健运，津气无所阻，痰嗽自可愈。龙祖宏教授独具一格的治疗特色与优势，可明显减少和改善患者症状，促进患者康复，还可以改善和治疗因西药使用带来的不适症（多汗、乏力、纳少、大便稀（菌群失调导致的胃肠功能紊乱）等）。故特将此临床经验作以上总结并分享，以供诸多同仁学习和参考。

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（收稿日期：2021-05-11）